背景

復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科在國家臨床重點?？茖ｍ椈稹易匀豢茖W基金（2項）、上海市科委自然科學基金（1項）、上海市衛(wèi)生局基金（1項）的資助下，將國外微創(chuàng)外科的最新技術(shù)與中國食管癌疾病的特點相結(jié)合，經(jīng)過多年的探索研究和臨床應(yīng)用，已完成了近千例胸、腹腔鏡食管根治術(shù)，單中心累積病例數(shù)全球領(lǐng)先，并進行了多項關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)新改進和創(chuàng)新，逐步探索和建立了適合中國國情的胸、腹腔鏡食管癌根治術(shù)的技術(shù)方法和規(guī)范，并已向全國各個地區(qū)多個層次的100多家醫(yī)院進行了推廣和應(yīng)用。

總體思路

外科手術(shù)是食管癌的主要的治療方法。但是傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷非常巨大（胸部切口長約20cm，需切斷背闊肌、前鋸肌等呼吸肌群和離斷一根肋骨，圖1；腹部手術(shù)切口約15cm，圖2），因此并發(fā)癥多、疼痛嚴重、恢復緩慢，患者的術(shù)后生活質(zhì)量差。因此食管癌手術(shù)的微創(chuàng)化臨床上亟需解決的難題。

本課題設(shè)計采用胸、腹腔鏡的微創(chuàng)新技術(shù)來完成食管癌根治術(shù)（包括食管癌的切除和消化道的重建）。胸部僅需四個0.5-1cm的操作孔（圖1），腹部僅需五個0.5-1cm的操作孔（圖2），在置入顯示器鏡頭和操作器材后完成手術(shù)（圖5）。其最大的特點是切口微小、無需切斷肋骨和呼吸肌群，因此具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的優(yōu)點，有助于加快患者的康復過程和提高術(shù)后生活質(zhì)量，并且長期的生存率與開放手術(shù)一致。當然腔鏡下的操作與開放下的操作相比其技術(shù)難度大大提高，所需解決的技術(shù)難題頗多，因此在國內(nèi)外尚無法廣泛開展。

圖1胸部切口（開放手術(shù)） 圖2腹部切口（開放手術(shù)）

圖3 胸部切口（胸腹腔鏡手術(shù)） 圖4腹部切口（胸腹腔鏡手術(shù)）

圖5 腔鏡下完成手術(shù)

技術(shù)方案與創(chuàng)新成果

(1) 胸腹腔鏡食管根治術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)的改進和創(chuàng)新

本課題組及時引入國外微創(chuàng)外科的新理念新技術(shù)，并結(jié)合中國食管癌患者的疾病特點，經(jīng)過多年的探索和研究，進行了多項關(guān)鍵技術(shù)的改進和創(chuàng)新。

① 手術(shù)體位的改進和創(chuàng)新（側(cè)臥位→俯臥位→半臥位）:
傳統(tǒng)的胸、腹腔鏡食管根治術(shù)的胸部手術(shù)體位采用與開放手術(shù)相同的左側(cè)臥位（left decubitus position）經(jīng)右側(cè)胸腔鏡手術(shù)。但左側(cè)臥位存在的主要缺點是：食管是位于后縱隔的器官，在左側(cè)臥位下位于解剖層次的最深處，使得手術(shù)區(qū)域顯露異常困難。2009年始，本課題組在國內(nèi)率先嘗試采用俯臥位（prone position），巧妙地借助重力作用使得右肺自然下垂，使得食管、雙側(cè)喉返神經(jīng)等后縱膈區(qū)域的顯露更加清晰，操作更加流暢，手術(shù)時間明顯減少（縮短約60分鐘），且雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著增加。本課題組發(fā)表了國際上首個前瞻性大樣本的對照研究，結(jié)果表明俯臥位的患者術(shù)后下降的氧合指數(shù)明顯低于側(cè)臥位組（見圖6），患者的肺功能得到了更好的保護；此外，新的體位下手術(shù)方法進一步簡化，胸部手術(shù)僅需術(shù)者和一名助手，人機工程學效果和工作效率得到提高。但在進一步的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該體位仍存在一個重大缺點，即一旦術(shù)中遇到緊急情況而需要中轉(zhuǎn)開胸時往往需要重新擺放體位并消毒鋪巾，增加了手術(shù)的風險。2010年1月始，本課題組在國際上率先采用了半臥位（semi-prone position），有效地結(jié)合了這兩種體位的優(yōu)點，不但完全具備了俯臥位的全部優(yōu)點，同時中轉(zhuǎn)開胸時無需重新消毒鋪巾，克服了俯臥位手術(shù)的致命缺點。該技術(shù)改進的相關(guān)成果發(fā)表在Journal of the American College of Surgeons（IF：4.500），并受邀在2013年歐洲胸心外科學年會（EACTS）上大會發(fā)言。

圖6 俯臥位組（紫色）和側(cè)臥位組（藍色）患者氧合指數(shù)的比較

圖7 半俯臥位手術(shù)示意圖（充分結(jié)合了側(cè)臥位和俯臥位的各自的優(yōu)點）

② 麻醉時機械通氣方式的改進和創(chuàng)新（常規(guī)通氣量→小潮氣量）:
肺部并發(fā)癥是食管癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其重要原因與麻醉時機械通氣有關(guān)。傳統(tǒng)的機械通氣的標準是常規(guī)通氣量（8ml/Kg/min）。本課題組設(shè)計采用小潮氣量（5ml/Kg/min），取得了更加良好的效果，再此基礎(chǔ)上進行了國際上首個相關(guān)的前瞻性隨機對照的臨床試驗(NCT01194895)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小潮氣量組相比常規(guī)潮氣量組的肺部并發(fā)癥更少(9.43% vs. 27.08%, p=0.021)，術(shù)后氧合指數(shù)更高 (326.35±34.43 vs. 292.85±28.74, p=0.046)（見圖8）。因此應(yīng)用小潮氣量可以減少非手術(shù)側(cè)肺的通氣相關(guān)性肺損傷，從而降低了胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。相關(guān)成果發(fā)表在J Thorac Cardiovasc Surg（IF：3.526），并受邀在2013美國胸心外科學年會（AATS）上大會發(fā)言。

圖8 小潮氣量組與常規(guī)潮氣量組在術(shù)后18、48、72小時時氧合指數(shù)的比較

③ 麻醉插管-手術(shù)方式的改進和創(chuàng)新（雙腔氣管插管→單腔氣管插管）:

目前國內(nèi)外的胸腹腔鏡食管根治術(shù)多均采用雙腔氣管插管、單肺（左肺）通氣的麻醉-手術(shù)方式。其缺點是單肺通氣情況下的通氣-血流比例改變不符合正常生理，容易發(fā)生相關(guān)性的肺損傷；同時單肺通氣對于患者的肺功能要求較高，因此部分肺功能較差的患者因無法耐受單肺通氣而失去了手術(shù)機會。本課題組在國內(nèi)率先采用普通單腔氣管插管、雙肺通氣的新方式。在半俯臥位下，結(jié)合6~8cm H2O二氧化碳人工氣胸，完成胸部手術(shù)操作。其優(yōu)點在于：一方面使無法耐受單肺通氣的低肺功能患者獲得手術(shù)根治的機會；另一方面降低了麻醉的操作難度，使術(shù)中呼吸道管理更方便，為基層醫(yī)院開展胸腔鏡食管手術(shù)創(chuàng)造了有利的條件；此外節(jié)省了雙腔氣管插管（約2000元）帶來的，從而減少了醫(yī)療費用的增加。更重要的是，放棄雙腔氣管插管使下段氣管內(nèi)無異物支撐，手術(shù)中牽拉更為方面，使位于左側(cè)食管、氣管溝內(nèi)的左喉返神經(jīng)顯露更加容易（圖9），清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)更為方便、安全。

圖9 單腔氣管插管，保留了氣管彈性，可以充分顯露左側(cè)喉返神經(jīng)及其淋巴結(jié)。

④縱隔淋巴結(jié)清掃范圍的改進和創(chuàng)新（腔鏡下“非接觸式”雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃）：

目前國內(nèi)外胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的縱隔淋巴結(jié)清掃范圍主要局限在下縱膈淋巴結(jié)（食管旁淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)），而對于癌細胞轉(zhuǎn)移比例更高的上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)（即雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)）由于技術(shù)難度太大而往往無法企及。本課題組改進了上縱隔雙側(cè)喉返神經(jīng)暴露的方法（半臥位、單腔氣管插管以及手術(shù)技術(shù)的成熟化）（見圖10、圖11），探索出了胸腔鏡下擴大的（上、下）縱隔淋巴結(jié)的清掃技術(shù)和流程，提出先暴露神經(jīng)，再清掃淋巴結(jié)，即“非接觸式”喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃技術(shù)，提高了手術(shù)的根治性效果。并在國際上率先發(fā)表了大樣本的對照研究，結(jié)果表明胸腔鏡下食管癌手術(shù)中采用擴大淋巴結(jié)清掃是安全可行的，并不增加手術(shù)的并發(fā)癥，同時其突出的優(yōu)點提高了手術(shù)的根治性（胸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量增加了46.7%）以及病理分期的準確性（使得準確率提高了6.58%），并有利于患者的長期生存率的提高。相關(guān)成果發(fā)表在Journal of Gastrointest Surgery（IF：2.361），并受邀在2013年歐洲胸外科醫(yī)師年會（ESTS）上大會發(fā)言。

圖10 胸腔鏡下右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的顯露和清掃：E（食管）、R（右喉返神經(jīng)）、T（氣管）、SVC（上腔靜脈）、SCA（右鎖骨下動脈），右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)通常位于右鎖骨下動脈深面、氣管-食管溝內(nèi)、毗鄰右喉返神經(jīng)。

圖11 胸腔鏡下左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的顯露和清掃：E（食管）、L（左喉返神經(jīng)）、T（氣管）、AA（主動脈）、LN（左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)），左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)通常位于從主動脈弓下繞回并上升于氣管-食管溝內(nèi)的左喉返神經(jīng)旁。

⑤創(chuàng)新性地通過術(shù)前導向性飲食減少術(shù)后嚴重并發(fā)癥（乳糜胸）的發(fā)生：本課題組在國際上首創(chuàng)在手術(shù)6小時前予患者進食高脂流質(zhì)250ml，并在手術(shù)中借助胸腔鏡的放大作用，可以清晰地觀察胸導管區(qū)域的淋巴結(jié)滲液情況（圖12），并根據(jù)觀察結(jié)果決定是否加行胸導管結(jié)扎（圖13）。在此基礎(chǔ)上進行了國際上首個大樣本的病例對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法可以使乳糜胸的發(fā)生率從5.42%下降至0.56% (p=0.018)，同時該方法十分簡單易行，費用低廉。相關(guān)成果發(fā)表在Journal of the American College of Surgeons（IF：4.500）。

圖12 高脂飲食后胸導管的顯露

圖13 高脂飲食后胸導管的小破口可以及時發(fā)現(xiàn)并予以結(jié)扎，避免術(shù)后乳糜胸的發(fā)生

⑥胸腔鏡下食管-胃胸內(nèi)吻合方法的改進和創(chuàng)新：設(shè)計和制作了更符合中國人解剖結(jié)構(gòu)的吻合器釘砧頭和腔鏡專用血管引導裝置，分別獲得國家實用新型專利（專利號：ZL 2011 2 0025141.0和ZL 2010 2 0213869.1），并已成果轉(zhuǎn)讓，大大簡化了腔鏡下胸內(nèi)吻合的技術(shù)難度，提高了手術(shù)安全性，并實現(xiàn)了手術(shù)器材的國產(chǎn)化，降低了手術(shù)費用。

實施效果：

1 胸腹腔鏡食管根治術(shù)的推廣應(yīng)用及社會效益

復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科發(fā)表胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)相關(guān)論文25篇，其中SCI收錄論文14篇，總影響因子逾30分，獲得國家實用新型專利2項。主譯“微創(chuàng)食管手術(shù)圖譜”（人民軍醫(yī)出版社，2011年），受邀參加多本學術(shù)專著關(guān)于微創(chuàng)食管章節(jié)的撰寫。有關(guān)成果分別在歐洲胸外科醫(yī)師年會（ESTS，2010年第18屆、2011年第19屆、2013年第21屆）、美國胸外科學會年會（AATS，2013年第93屆、2014年第94屆）、歐洲胸心外科年會（EACTS，2013年第27屆）、世界食管疾病會議（ISDE，2010年第12屆）做大會發(fā)言；并應(yīng)邀在日本國立癌中心（東部），新加坡國立癌中心和德國國立癌中心（海德堡）等單位做學術(shù)交流，為國內(nèi)唯一完成心胸外科四大頂尖國際大會發(fā)言單位，受到了國際學術(shù)界的認可和贊譽。

本微創(chuàng)技術(shù)被中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會列為重點新技術(shù)項目在國內(nèi)大力推廣，已在全國各個省市巡講和手術(shù)表演。已舉辦國家級繼續(xù)教育學習班3屆、胸腹腔鏡食管癌手術(shù)COE (Center of Excellence)學習班8屆，培訓學員300多人。應(yīng)邀在國內(nèi)150多家醫(yī)院進行現(xiàn)場手術(shù)演示和指導。由于該技術(shù)充分利用了國內(nèi)醫(yī)院（包括基層醫(yī)院）所配置的基本的腔鏡手術(shù)設(shè)備，不必添置額外的特殊器械，無需使用昂貴的醫(yī)療耗材，醫(yī)療費用低于或接近于既往的常規(guī)手術(shù)，因此十分切合廣大基層單位的實情，適用性廣，并且符合國家醫(yī)療改革的要求和方向。已推廣應(yīng)用的單位覆蓋了國內(nèi)各地區(qū)（東、中、西部地區(qū)，南、北方地區(qū)）、各級別（國家級、省會及中心城市、地級和縣級）的醫(yī)療機構(gòu)。已有104家醫(yī)院在經(jīng)本中心學習培訓后已獨立掌握并開展了該項新技術(shù)，并且普遍反映該新技術(shù)切合國內(nèi)的實際，臨床效果好、住院時間短、并發(fā)癥少、安全性高，患者痛苦小、恢復快、經(jīng)濟負擔減少、滿意度高，社會效益十分顯著。