復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科是1952年由我國現(xiàn)代麻醉學(xué)奠基人之一、一代宗師、著名的臨床藥理學(xué)家和臨床麻醉學(xué)家吳玨教授創(chuàng)建的臨床二級學(xué)科，是我國麻醉學(xué)科的發(fā)源地之一。七十年來，在吳玨、肖常思、蔣豪、薛張綱、倉靜、繆長虹教授的帶領(lǐng)下，已發(fā)展為涵蓋臨床麻醉、重癥監(jiān)護(hù)及疼痛診療等多領(lǐng)域的現(xiàn)代化科室，2010年獲首批國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，2018年獲上海市臨床重點?？平ㄔO(shè)“強主體”項目，2020年獲全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點專業(yè)基地，2020年牽頭獲得科技部重點研發(fā)計劃，2021年建立了上海市麻醉學(xué)科首個省部級重點實驗室“上海市圍手術(shù)期應(yīng)激與保護(hù)重點實驗室”。 科室現(xiàn)有各類人員171人，其中教授、主任醫(yī)師6人，研究員2人，副教授、副主任醫(yī)師20人，主治醫(yī)師42人，住院醫(yī)師60人，主管技師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師17人，護(hù)士19人。2021年，科室完成麻醉總量超過15萬例，其中包括心臟手術(shù)6076例、肝移植156例、腎移植89例、心臟移植35例、無痛胃腸鏡檢查8.9萬余例、支氣管鏡診療1300余例；2021年，科室完成術(shù)前評估門診3.9萬余例、疼痛門診8200余人次、疼痛手術(shù)200余例、并完成1600余例住院和門診患者的靜脈輸液港（PORT）植入手術(shù)。 科室內(nèi)除常規(guī)設(shè)備外，還擁有ECMO（體外膜肺氧合）、磁敏免疫分析儀、CATS自體血回輸機、血栓彈力圖分析儀、連續(xù)心排量監(jiān)測儀、組織氧飽和度監(jiān)測儀、BIS、AEP等麻醉深度監(jiān)測儀、血氣電解質(zhì)分析儀、血紅蛋白監(jiān)測儀、肌松監(jiān)測儀、超聲心動圖（TEE）、便攜式超聲診斷儀、纖維支氣管鏡、各種可視插管設(shè)備及各類保溫、抗栓設(shè)備，為高質(zhì)量完成手術(shù)麻醉、保證患者安全、減少圍術(shù)期并發(fā)癥提供了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。 中山麻醉科還是全國麻醉學(xué)繼續(xù)教育基地、衛(wèi)生部第一批住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、國家級成人教育基地、國家藥品臨床研究基地、全國首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點專業(yè)基地以及碩士、博士和博士后培養(yǎng)點。截至2021年，科室共培養(yǎng)研究生214人，其中博士研究生71人，碩士研究生143人；共招錄培養(yǎng)140余名規(guī)范化培訓(xùn)基地住院醫(yī)生；每年舉辦國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班2-4次，其他各類學(xué)習(xí)班5-6次，年累計學(xué)員超200人次，年累計授課200余課時；每年培養(yǎng)麻醉進(jìn)修醫(yī)生50余人，許多麻醉進(jìn)修醫(yī)生已成長為全國各大醫(yī)院的麻醉骨干乃至學(xué)科帶頭人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、團結(jié)奮進(jìn)，本著“以人為本、臨床為魂、教書育
查看更多 →病史簡介：
患者，女，80歲，155cm，40Kg，BMI 16.6。因“胸悶、氣短3月余，加重11天”于2021-10-28收入院
現(xiàn)病史：患者3個多月前出現(xiàn)胸悶、氣短，行胸膜腔穿刺抽取胸水后緩解，20天前再次出現(xiàn)胸悶、氣短，進(jìn)行性加重，10天前送醫(yī)過程中出現(xiàn)意識模糊、小便失禁，予以氣管插管呼吸機輔助通氣，經(jīng)抗炎、對癥支持治療后于3天前拔除氣管導(dǎo)管。2天前再次出現(xiàn)意識不清、心率減慢、氧合降低，查血氣提示PCO2>115mmHg，遂再次行氣管插管呼吸機輔助通氣，患者意識轉(zhuǎn)清后，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。
起病來，精神差，胃納睡眠欠佳，留置導(dǎo)尿，大便無殊，體重?zé)o明顯變化。
既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史
傳染病史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎、血吸蟲病等傳染病史
手術(shù)外傷史：23年前因食管癌行手術(shù)治療，術(shù)后不規(guī)律放療，之后多次復(fù)查均可。否認(rèn)外傷史
過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史
輸血史：否認(rèn)輸血史
個人史：生長于原籍，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)疫區(qū)駐留史
家族史：否認(rèn)家族遺傳病史
體格檢查：
T：37.4℃ P：102次/分 R：24次/分 BP：76/50mmHg
神志模糊，精神差，呼吸急促，體形消瘦，營養(yǎng)中等，表情煩躁，強迫體位，查體欠配合。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏。頸軟，甲狀腺未及腫大，雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗、可聞及痰鳴音及濕啰。心前區(qū)無隆起，心界大，心率102次/分，律齊。腹部平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音3-5次/分。四肢可活動，足背動脈可觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(－)。
實驗室檢查：
血常規(guī)：Hb 103↓ g/L；WBC 17.05↑ ×109/L；N% 94.8↑；Plt 330 ×109/L；hs-CRP 131.4↑ mg/L；PCT 0.70↑ ng/ml
肝腎功能：TB 12.9 μmol/L；DB 4.2 μmol/L；白蛋白 34↓ g/L；前白蛋白 145↓ mg/L；AST 45↑ U/L；γ-GT 54↑ U/L；LDH 293↑ U/L；Cr：77μmol/L；BUN 19.8↑ mmol/L；尿酸 149↓ μmol/L
電解質(zhì)：Na+ 149↑ mmol/L；K+ 4.2 mmol/L；Ca2+ 2.07↓ mmol/L；Mg2+ 1.10↑ mmol/L；Glu 7.1↑ mmol/L
心肌酶譜：cTnT 0.094 ↑ ng/ml；CK-MB 0.9 ng/ml；Myo 112.0 ↑ ng/ml；NT-proBNP 3558.0↑ pg/ml
凝血：PT 13.8 ↑ 秒；INR 1.18↓；APTT 29.4 秒↓；FIB 686↑ mg/dl；D-Dimer 12.87 ↑ mg/L
動脈血氣(35%O2)：pH 7.46 ↑；pCO2 50 ↑ mmHg；pO2 33 ↓ mmHg；Na+ 146 ↑ mmol/L；K+ 3.1 ↓ mmol/L；Cl- 108 ↑ mmol/L；Ca2+ 1.03 mmol/L；Glu 9.6 mmol/L；Lac 2.0 ↑ mmol/L；tHb 11.7 ↓ g/dL；HCO3- 34.8 mmol/L；SBE 9.5 ↑ mmol/L
輔助檢查：
心電圖（10.28）：1.竇性心動過速；2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3.QRS電軸極度右偏；4.順鐘向轉(zhuǎn)位
床旁胸片（10.28）：兩肺散在炎性滲出，兩側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)明顯，隨訪；心影增大，請結(jié)合心超檢查
床旁心超（10.29）：輕度三尖瓣反流
肺動脈CTA（10.29）：肺動脈未見明顯栓子；左側(cè)膈疝；兩肺炎癥，兩肺下葉部分不張，左側(cè)葉間裂積液
下肢深靜脈彩超（10.28）：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成
頭顱CT（10.29）：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見低密度灶，考慮為缺血梗塞，蝶竇炎
PET-CT（11.5）：食管MT綜合治療后，1.雙肺炎癥，雙肺下葉部分膨脹不全；雙側(cè)胸膜增厚；雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間裂包裹性積液；心包積液；左側(cè)膈疝；2.氣管切開術(shù)后改變；3.左腎囊腫；盆腔積液
入院診斷：
1.氣管插管術(shù)后
2.感染性休克
3.II型呼吸衰竭
4.重癥肺炎
5.胸腔積液
6.左側(cè)膈疝
7.心功能不全
8.食管惡性腫瘤術(shù)后
呼吸科主任查房錄：
1.告病危，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氣管插管接呼吸機輔助通氣（p-simv），加強氣道管理，監(jiān)測血氣及機械通氣狀態(tài)，隨時調(diào)整呼吸支持治療參數(shù)
2.完善床旁心電圖、床旁胸片、床旁心超、肺超、下肢靜脈超聲、動脈血氣分析及相關(guān)血液指標(biāo)，并行床旁氣管鏡檢查+微生物檢查
3.充分告知家屬病情，患者高齡，目前呼吸衰竭，氣管插管，機械通氣中，可能出現(xiàn)肺栓塞，甚至繼發(fā)多臟器功能障礙、猝死等威脅生命風(fēng)險，后期需行氣管切開
4.患者存在重癥感染，給予美羅培南抗感染，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。甲強龍抗炎、霧化吸入，平喘祛痰
5.患者目前肺栓塞可能，且雙下肢血栓存在，給予低分子肝素抗凝治療
6.注意補液，調(diào)整去甲腎上腺素使用，利尿、改善心功能、維持電解質(zhì)平衡
7.護(hù)胃、補充營養(yǎng)等治療，密切關(guān)注患者病情變化及時作出調(diào)整
入院后治療：
敏感抗生素抗感染，霧化吸入解痙平喘祛痰
入院第6天行氣管切開，PSV支持，逐漸降低支持壓力并嘗試脫機
甲強龍抗炎，逐步減量（11.9停用）
去甲腎上腺素持續(xù)泵注維持血壓在95/50mmHg左右（11.10停用）
右側(cè)胸腔積液穿刺置管引流（11.12拔除引流管）
低分子肝素抗凝治療（11.23停用）
輸注懸浮紅細(xì)胞2單位（11.23）
利尿、維持電解質(zhì)平衡、補充白蛋白、球蛋白等營養(yǎng)支持治療
術(shù)前血氣變化：
術(shù)前心肌酶譜變化：
術(shù)前心超變化：輕度三尖瓣反流→輕度主動脈瓣反流
術(shù)前心電圖變化：
1.竇性心動過速
2.完全性右束支阻滯
3.QRS電軸極度右偏
4.順鐘向轉(zhuǎn)位
（10.28）
↓
1.竇性心律
2.完全性右束支阻滯
3.QRS電軸極度右偏
（11.7）
術(shù)前胸片變化：
10.28 兩肺散在炎性滲出；兩側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)明顯；心影增大
11.16 兩肺滲出伴兩側(cè)胸腔積液；心影增大
11.19 兩肺少許炎癥滲出；兩側(cè)胸腔積液（右側(cè)胸腔包裹性積液可能）；心影增大
術(shù)前CT變化：
10.29
肺動脈未見明顯栓子
左側(cè)膈疝
兩肺炎癥，兩肺下葉部分不張，左側(cè)葉間裂積液
↓
11.17
食管MT術(shù)后，吻合口稍厚
兩肺散在少許慢性炎癥，兩側(cè)胸腔積液（部分包裹）伴兩下肺少許不張
膈疝
10.29
11.17
10.29
11.17
呼吸科主任查房錄（11.19）
一、當(dāng)前主要問題:
1.家屬對于治療的期望為脫離有創(chuàng)呼吸機能夠轉(zhuǎn)入普通病房序貫治療；
2.患者左側(cè)膈疝既往資料顯示從2018年就已經(jīng)出現(xiàn)，近期胸部CT檢查呈漸進(jìn)性進(jìn)展，加重，腹腔內(nèi)臟器移位至胸腔壓迫肺臟，影響呼吸功能，影響撤機；
3.患者血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，目前未發(fā)現(xiàn)有活動性出血跡象，反復(fù)尿便常規(guī)檢查隱血陽性?？紤]為慢性失血后引起的貧血加上腸道移位至胸腔影響補血藥物吸收；
4.尿以及痰液培養(yǎng)結(jié)果均為銅綠假單胞菌感染，發(fā)熱與此有關(guān)。
二、解決矛盾的途徑、方法和措施:
1.請胸外科、普外科，麻醉科全院會診，協(xié)助左側(cè)膈疝診治；
2.會診意見告知家屬，家屬商議后決定下一步治療方案；
3.根據(jù)藥敏結(jié)果選用頭孢他啶針對銅綠假單胞菌感染對癥治療；
4.因患者慢性失血，血色素呈漸進(jìn)性下降，速碧林劑量減半，Q12h，針對雙下肢小腿肌間靜脈血栓抗凝對癥治療；
5.動態(tài)監(jiān)測體溫，血化驗各項指標(biāo)變化，尿便常規(guī)隱血改善情況；
6.間斷性痰液、尿液病原學(xué)送檢。
外科會診記錄：
1.患者內(nèi)科治療無法滿足患者及家屬脫離呼吸機轉(zhuǎn)入普通病房治療的需求，且膈疝較前有所進(jìn)展，有手術(shù)指征；
2.患者高齡，膈疝時間長，手術(shù)難度大，風(fēng)險極高，患者及家屬愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險即可予外科手術(shù)治療；
3.若需手術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備，并請麻醉科會診。
麻醉科會診記錄：
1.患者ASA IV級，行限期手術(shù)，麻醉風(fēng)險高危；
2.患者NYHA II~III級，RCRI 1分，圍術(shù)期心臟事件低風(fēng)險；
3.患者目前脫機困難，ARISCAT評分59分，術(shù)后肺部并發(fā)癥高風(fēng)險；
4.患者Caprini評分6分，VTE風(fēng)險極高危，繼續(xù)目前抗凝方案，密切隨訪D-二聚體及下肢靜脈超聲，術(shù)前一天停用低分子肝素；
5.圍術(shù)期控制液體出入量，減少應(yīng)激，避免心肌氧供需失衡，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)及水電解質(zhì)平衡，維持血紅蛋白在100g/L以上；
6.患者衰弱評分MFS>5分，為高?；颊撸g(shù)后建議入ICU。
術(shù)前兩天內(nèi)血氣及胸片：
11.23
兩肺少許炎癥滲出
兩側(cè)胸腔積液（部分包裹），較11.19略進(jìn)展
心影增大
術(shù)前訪視：
麻醉方案如何選擇？哪些方面需要重點關(guān)注？
一、麻醉前準(zhǔn)備：
左側(cè)橈動脈穿刺置管并行血氣分析
五導(dǎo)聯(lián)心電圖
脈搏氧飽度
左側(cè)臥位行硬膜外穿刺置管，穿刺間隙T8~9
中心靜脈則用患者原有的右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管
心輸出量監(jiān)測
二、麻醉誘導(dǎo)：
保持患者原來上半身抬高30度
逐步提高七氟烷吸入濃度，直至 0.7~0.8MAC
通氣模式： 自主呼吸模式
三、麻醉維持：
七氟烷 0.7~0.8 MAC
舒芬太尼 5 μg
右美托咪定 10 μg（加入100mlNS）
硬膜外：0.25%羅哌卡因（負(fù)荷劑量3+4ml，每小時追加4ml）
9:25 手術(shù)開始
10:40 主刀醫(yī)生下手術(shù)臺
入室~10:40
HR 55~85 bpm
Bp 140~90/ 50~35 mmHg
CI 2.8~3.4 L/(min·m2)
CVP 5~10 mmHg
SVV 7~15%
SVRI 1600~1800 dyn·s·cm-5·m2
dPmx 600~800 mmHg/sec
T 36.0℃
入量：LR 750ml，萬汶 500ml，白蛋白20g
尿量：100ml
出血：100ml
10：50
監(jiān)護(hù)儀突然顯示心電圖為一直線，血壓40/20mmHg
這種突發(fā)的情況該如何處理？
一、復(fù)蘇
詢問外科醫(yī)生情況并讓其開始胸內(nèi)按壓（外科醫(yī)生說是在暴露膈肌準(zhǔn)備縫合）
給予腎上腺素 0.5mg iv和胸內(nèi)按壓后恢復(fù)自主心律
自主心律恢復(fù)后反復(fù)出現(xiàn)心率減慢（<40bpm，交界性）
去甲腎上腺素 0.1~0.3 μg/Kg/min
腎上腺素 0.25 μg/Kg/min
間斷0.2mg腎上腺素 iv
5%碳酸氫鈉 100ml
白蛋白20g加入補液
羅庫溴銨20mg，改通氣模式為CMV，300ml/12bpm
二、復(fù)蘇后血氣
接下來該怎么辦？
一、手術(shù)記錄
患者全麻后，取平臥位，消毒鋪巾，中上腹正中切口18cm，逐層進(jìn)腹，探查：腹腔內(nèi)粘連，予超聲刀分離粘連后可見部分橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜經(jīng)食管裂孔左側(cè)膈肌裂口疝入胸腔，未見明顯壞死或扭轉(zhuǎn)，仔細(xì)分離粘連，游離出疝囊，充分打開囊頸，松解，輕柔回納疝出物入腹，注意避免扭轉(zhuǎn)。用強生雙層補片將膈肌裂口處縫合，縫線處加固墊片。縫合滿意，無張力。檢查胸、腹腔無明顯出血，予食管裂孔附近留置一根橡膠引流管，清點紗布及手術(shù)器材無殊，逐層縫合切口。手術(shù)過程當(dāng)中患者突發(fā)心跳驟停，予胸內(nèi)按壓后恢復(fù)交界性心律，且心率較慢，術(shù)中遂請心內(nèi)科會診協(xié)助行心臟臨時起搏器植入術(shù)。
12:55
臨時起搏器安裝完成，起搏心率設(shè)置在80bpm
腎上腺素 0.01μg/Kg/min
去甲腎上腺素 0.05μg/Kg/min
速尿 10mg
HR 80bpm
Bp 110~130/40~50mmHg
CI 3.0 L/(min·m2)
CVP 8 mmHg
SVRI 1550 dyn·s·cm-5·m2
13:54
手術(shù)結(jié)束，送入監(jiān)護(hù)室
腎上腺素 0.01μg/Kg/min
去甲腎上腺素 0.08μg/Kg/min
晶體液 1500 ml
萬汶 500 ml
白蛋白 40 g
出血 100 ml
尿量 200ml
1.主動脈瓣鈣化伴輕度反流
2.二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化
3.輕度肺動脈高壓（45mmHg）
4.LVEF 69%
二、術(shù)后
第1天
患者神志清楚
氣切接呼吸機輔助通氣（SIMV）
自主心律
去甲腎上腺素 0.1μg/Kg/min
第2天
神志清楚
氣切接呼吸機輔助通氣（PSV）
自主心律
循環(huán)穩(wěn)定，停用去甲腎上腺素
1.二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化
2.主動脈瓣鈣化伴輕度主動脈瓣反流
3.輕度肺動脈高壓（41mmHg）伴輕中度三尖瓣反流
4.LVEF 64%
術(shù)后血氣：
術(shù)后心肌酶譜：
術(shù)后心電圖：
11.26
1.竇性心律
2.完全性右束支阻滯
3.QRS電軸極度右偏
4.左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓
5.順鐘向轉(zhuǎn)位
11.30
1.竇性心律
2.完全性右束支阻滯
3.QRS電軸極度右偏
12.2
1.竇性心律
2.完全性右束支阻滯
3.QRS電軸右偏
第9天
患者神志清楚
氣切接呼吸機輔助通氣
自主心律
拆除心臟臨時起搏器并復(fù)查24小時心電圖
三、轉(zhuǎn)歸
12.22 復(fù)查心超
12.28 呼吸機PSV支持與HFNC交替治療
1.18 持續(xù)HFNC
1.24 出院
1.二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化
2.主動脈瓣鈣化伴輕度主動脈瓣反流
3.輕中度三尖瓣反流
4.LVEF 64%
四、教訓(xùn)
1.對疾病及手術(shù)的判斷和準(zhǔn)備不夠充分；
2.對高齡患者的器官功能儲備評估不足。