復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科是1952年由我國現(xiàn)代麻醉學奠基人之一、一代宗師、著名的臨床藥理學家和臨床麻醉學家吳玨教授創(chuàng)建的臨床二級學科，是我國麻醉學科的發(fā)源地之一。七十年來，在吳玨、肖常思、蔣豪、薛張綱、倉靜、繆長虹教授的帶領下，已發(fā)展為涵蓋臨床麻醉、重癥監(jiān)護及疼痛診療等多領域的現(xiàn)代化科室，2010年獲首批國家臨床重點專科建設項目，2018年獲上海市臨床重點?？平ㄔO“強主體”項目，2020年獲全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重點專業(yè)基地，2020年牽頭獲得科技部重點研發(fā)計劃，2021年建立了上海市麻醉學科首個省部級重點實驗室“上海市圍手術期應激與保護重點實驗室”。 科室現(xiàn)有各類人員171人，其中教授、主任醫(yī)師6人，研究員2人，副教授、副主任醫(yī)師20人，主治醫(yī)師42人，住院醫(yī)師60人，主管技師1人，主管護師4人，護師17人，護士19人。2021年，科室完成麻醉總量超過15萬例，其中包括心臟手術6076例、肝移植156例、腎移植89例、心臟移植35例、無痛胃腸鏡檢查8.9萬余例、支氣管鏡診療1300余例；2021年，科室完成術前評估門診3.9萬余例、疼痛門診8200余人次、疼痛手術200余例、并完成1600余例住院和門診患者的靜脈輸液港（PORT）植入手術。 科室內除常規(guī)設備外，還擁有ECMO（體外膜肺氧合）、磁敏免疫分析儀、CATS自體血回輸機、血栓彈力圖分析儀、連續(xù)心排量監(jiān)測儀、組織氧飽和度監(jiān)測儀、BIS、AEP等麻醉深度監(jiān)測儀、血氣電解質分析儀、血紅蛋白監(jiān)測儀、肌松監(jiān)測儀、超聲心動圖（TEE）、便攜式超聲診斷儀、纖維支氣管鏡、各種可視插管設備及各類保溫、抗栓設備，為高質量完成手術麻醉、保證患者安全、減少圍術期并發(fā)癥提供了堅實的物質基礎。 中山麻醉科還是全國麻醉學繼續(xù)教育基地、衛(wèi)生部第一批住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地、國家級成人教育基地、國家藥品臨床研究基地、全國首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重點專業(yè)基地以及碩士、博士和博士后培養(yǎng)點。截至2021年，科室共培養(yǎng)研究生214人，其中博士研究生71人，碩士研究生143人；共招錄培養(yǎng)140余名規(guī)范化培訓基地住院醫(yī)生；每年舉辦國家級繼續(xù)教育學習班2-4次，其他各類學習班5-6次，年累計學員超200人次，年累計授課200余課時；每年培養(yǎng)麻醉進修醫(yī)生50余人，許多麻醉進修醫(yī)生已成長為全國各大醫(yī)院的麻醉骨干乃至學科帶頭人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、團結奮進，本著“以人為本、臨床為魂、教書育
查看更多 →一、病例簡介
患者，男，56歲。因"體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)5月余”入院?；颊?020年10月因車禍外傷行胸部CT發(fā)現(xiàn)右上肺結節(jié)及左下肺結節(jié)。2020年11月于外院行肺穿刺活檢，病理提示肺腺鱗癌。2020年12月及2021年1月于我院行多西他賽+順鉑化療2次。2021年2月于我院行帕博利珠單抗治療1次。2021年3月為行胸腔鏡下肺癌根治術再次入院。
既往史：高血壓1年余，口服氨氯地平，血壓控制可，否認心腦血管意外史。入院后血糖32.1mmol/L，轉入內分泌科診療后確診2型糖尿病。采用達格列凈10mg，qd；度拉糖肽1.5mg，qw治療1周后，目前血糖控制良好。余無殊。
體格檢查：體溫36.7℃，HR74bpm，RR 20次/分，BP120/80mmHg，身高169cm，體重92kg。神清氣平，體型偏胖，胸廓較高，雙側對稱，心前區(qū)無隆起。心前區(qū)及兩肺聽診無殊。腹部及脊柱、四肢、神經系統(tǒng)體檢均無異常。
實驗室檢查：動脈血氣：（FiO21%）pH7.41，PCO2 37.0mmHg, PO2 123.0mmHg，BE -1.1，HCO3- 24.3mmol/L，Sa02 99.0%。血常規(guī)：Hb 152g/L，WBC 6.89*109/L，Hct 42.1%，Plt 136*109/L。糖化血紅蛋白：9.0%。肝腎功能：TB 9.8μmol/L，DB 0.6μmol/L，ALT 21U/L，AST 15U/L，ALP 125U/L，GGT 42U/L；BUN 7.7mmol/L，Scr 84μmol/L，GFR 89ml/min/ 1.73m2。電解質：K+ 4.2mmol/L，Na+ 137mmol/L， Ca²+ 1.00mmol/L，CI- 100mmol/L。出凝血：PT 10.3s，APTT 22.9s，TT 18.3S，INR 0.91，纖維蛋白原 342mg/dL。
輔助檢查：心電圖：1.竇性心律，2.肢體導聯(lián)低電壓，3.逆鐘向轉位。心超：1.左房增大（內徑41mm），室間隔基底段增厚（13mm）；2.二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化，主動脈瓣鈣化。胸部CT平掃：肺MT化療后病例，兩肺結節(jié)灶（右肺尖11*10mm，左下肺23.5*23mm），兩肺多發(fā)小結節(jié)。肺功能（2020年11月23日）：基本正常。
入院診斷：雙側肺癌，肺癌化療術后；高血壓；糖尿病。
擬行手術：胸腔鏡下右上肺形+左下肺葉切除+縱隔淋巴結清掃。
二、麻醉經過
擬定全麻（支氣管麻醉）復合硬膜外麻醉的麻醉方案。患者入室后行T7-8硬膜外穿刺置管，左上肢留置18G套管針。使用丙泊酚TCI 4ug/ml，瑞芬0.3ug/kg/min，羅庫溴銨50mg，利多卡因100mg進行全麻誘導。隨后插入37Fr左側雙腔管，插管順利，纖支鏡定位后行雙肺純氧機械通氣，VT 560ml，f 12次/分。行左橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測血壓。
術中通氣管理經過：外科打開胸腔前開始單肺通氣，VT 360ml，f 12次/分，PEEP 5cm H2O，F(xiàn)iO2 100%。單肺通氣期間，維持SpO2≥92%，逐漸降低FiO2 至80%左右。術中雙腔管藍套囊脫出左主1次，氣道峰壓升至30cm H2O，纖支鏡引導調整后確認在位。
術中麻醉用藥：消毒鋪巾時靜脈注射舒芬太尼10ug，術中鎮(zhèn)痛不足時按需追加，舒芬太尼術中總量20ug。單肺開始前丙泊酚TCI 3ug/ml，瑞芬0.05ug/kg/min維持麻醉，開始單肺通氣后使用七氟醚0.8MAC維持麻醉。術中硬膜外間斷給予0.15%羅哌卡因，并推注0.5mg氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛。手術開始時給予20ug右美靜滴，按需追加羅庫溴銨，術中羅庫總量100mg。預計手術結束前半小時給予雷莫司瓊及帕瑞昔布納各1支。
麻醉總結：手術時長3小時26分鐘；術中出血：100ml。術中補液：晶體1500ml；尿量：300ml。術畢拔管：七氟醚洗脫至0.1MAC，患者意識恢復后給予舒更葡糖鈉100mg拮抗殘余肌松。拔除氣管導管，轉運至PACU。
PACU情況：患者入蘇醒室10min左右出現(xiàn)呼吸費力情況，SpO2逐漸下降至88%。血氣分析提示低氧血癥，加壓面罩通氣后仍無法改善氧合，遂重新插管行機械通氣。與外科醫(yī)生溝通后聯(lián)系SICU，鎮(zhèn)靜并機械通氣下送入SICU進一步治療。
三、SICU及隨后診療經過
入ICU即刻急診實驗室檢查（3.24）結果：血常規(guī)：Hb 164g/L ，WBC 15.85*109/L ，Hct 48.2% , PLT 187*109/L。出凝血功能：PT 11.7s ，APTT 22.1s，TT 16.7S，INR 0.99，纖維蛋白原 342mg/dL，D-二聚體 1.37mg/L。腎功能：BUN 6.2mmol/L，Scr 85μmol/L。肝功能：ALT 38U/L, AST 42U/L，ALP 92U/L，GGT 33U/L, TB 14.6μmol/L，DB 4.9μmol/L。電解質：K+ 4.2mmol/L，Na+ 141mmol/L，Ca²+ 2.19mmol/L，CI- 105mmol/L。
3.25采用SIMV+ 18cmH2O PEEP機械通氣，患者當日晨神志清，床旁胸片示左側胸壁皮下氣腫。下午入藥物臨床試驗，接受藥物鎮(zhèn)靜下機械通氣治療。3.26行EIT滴定調整通氣參數(shù)，降低PEEP 至12cmH2O。行纖支鏡檢查：主氣管內見少量黃膿痰，氣管黏膜無水腫；右主支氣管開口見中量黃膿痰，右中下肺葉開口少許黃膿痰，氣管黏膜欠光滑，稍水腫，右上肺開口及次級分支均未見異常；左主支氣管開口見少量黃膿痰，左下肺支氣管斷端及左上肺葉開口未見異常。3.27逐漸降低PEEP水平至10cmH2O，當日出現(xiàn)陣發(fā)性房顫。3.28繼續(xù)調低PEEP水平至8cmH2O，并行NAVA監(jiān)測膈肌活動，提示膈肌活動差。3.29調整通氣模式為CPAP+ 8cmH2O PEEP，同時排查肌無力：檢測乙酰膽堿相關抗體，肌電圖檢查。3.30患者仍舊存在脫機困難，床旁B超檢查示：膈肌活動差。行微創(chuàng)氣切后行纖支鏡檢查：主氣管內見中量黃膿痰，氣管黏膜無水腫；右主支氣管開口見中量黃膿痰，右中下肺葉開口少許黃膿痰，氣管黏膜欠光滑，稍水腫，右上肺開口及次級分支均未見異常；左主支氣管開口見少量黃膿痰，左下肺支氣管斷端及左上肺葉開口未見異常。
3.31行床旁B超檢查：提示膈肌活動差，左側少量胸腔積液。行洼田飲水試驗：1級。4.1床旁坐位鍛煉，NAVA監(jiān)測仍舊考慮膈肌活動差。肌無力抗體檢測結果回報：蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體:陽性(參考值:陰性)，抗骨骼肌受體酪氨酸激酶抗體: <0.01U/L (參考值: <15.00)，乙酰膽堿受體抗體: 0.02nmol/L (參考值: <0.45) ，連接素抗體/人肌聯(lián)蛋白抗體: 0.35U/ml ( 參考值: 15.00)。4.2采用CPAP+4cmH2O PEEP行脫機鍛煉，患者VT波動于100-300ml，f 36次/分，額頭大汗，腹肌緊張抽搐。查體：可及腹部節(jié)律性起伏，考慮膈肌功能尚可，精神因素致脫機困難可能。靜注1mg咪達唑侖，嘗試脫機：f 18-20次/分，SpO2穩(wěn)定，腹式呼吸形態(tài)可。20分鐘后再次焦慮發(fā)作，再次靜注1mg咪達唑侖驗證。當日心理科會診意見：精神檢查：意識清，儀態(tài)整，接觸主動合作，對答切題，未及幻覺、妄想等精神病性癥狀。情緒焦慮、緊張，自知力部分。本科印象：焦慮狀態(tài)。本科處理：1.同意貴科目前治療，積極治療軀體疾??；2.予以米氮平7.5mg qn改善患者情緒及睡眠狀況，繼觀。當日神經內科會診意見：查體：神清，遵囑指令，氣管切開接呼吸機輔助通氣，雙瞳等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，雙眼瞼無下垂，四肢自主活動。建議完善肌電圖+重復電刺激檢查，外送血清副腫瘤綜合征抗體，必要時脫機狀態(tài)下行新斯的明試驗（同時肌注阿托品0.5mg，新斯的明1mg），神內科隨訪。
4.3使用PSV+5cmH2O PEEP輔助通氣，加用右美夜間鎮(zhèn)靜助眠。4.4加用米氮平；4.5行脫機鍛煉。4.6患者成功脫機，仍有呼吸運動節(jié)律異常，但SpO2可維持。4.7 氣切面罩吸氧，嘗試氣切套管堵管。4.8氣切套管堵管，改行鼻導管吸氧。4.9由SICU轉回胸外科病房，4.12好轉出院。手術標本病理報告：（左肺下葉）浸潤性肺腺癌；（右上肺楔形）鱗狀細胞癌。
SICU主要輔助檢查結果：胸部CT(3.26)：肺MT化療后兩肺術后改變，兩肺滲出伴兩側少量胸水，兩肺少許復張不全，左側胸壁及兩側頸根部皮下氣腫，隨訪。心超(3.28) ：1.左房增大，室間隔基底段增厚；2.二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化，主動脈瓣鈣化。LVEF 57%。
四、病例相關問題及討論內容
1.患者的術前全身性抗腫瘤治療對肺部有何影響？
抗腫瘤藥物治療相關肺毒性的臨床特點：
1) 癥狀：不具特異性?？杀憩F(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、低熱和低氧血癥。可能伴有乏力，體重減輕等全身癥狀。
2) 體格檢查：肺部聽診往往正常，可能發(fā)現(xiàn)兩肺底爆裂音。哮鳴音罕見，僅過敏機制伴支氣管收縮時可及。
3) 出現(xiàn)時間：時機不定，可能出現(xiàn)在治療早期或后續(xù)療程中。通常發(fā)生于治療開始后的數(shù)周至數(shù)月內。
4) 輔助檢查表現(xiàn)：
a) 肺功能檢查：DLCO降低可能是最先出現(xiàn)甚至唯一的異常結果（博萊霉素，吉西他濱，鉑類，紫杉醇可致DLCO明顯降低）。在晚期或急性肺損傷后的長期隨訪患者中可能出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。
b) 影像學：表現(xiàn)模式多樣，可能混合存在。常見表現(xiàn)為：不均勻分布的單側或雙側網狀紋理、毛玻璃或實變影。肺靜脈閉塞性疾病時可表現(xiàn)為小葉中央型毛玻璃影/間隔增厚，胸腔積液。
c) 支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗：無特異性發(fā)現(xiàn)。
d) 組織病理學檢查：間質性/過敏性/機化性肺炎，肺泡出血，肺靜脈閉塞等均有報道。
5) 診斷：為排除性診斷，需排除感染和惡性腫瘤的肺部侵犯。診斷需滿足：臨床表現(xiàn)與抗腫瘤治療的啟動/停止具有相關性；已排除其他病因。
6) 鑒別診斷：類型廣泛，包括放射性肺損傷，肺水腫，肺出血，肺栓塞等。有助于診斷的檢查包括：
a) 實驗室檢查：血常規(guī)，血/痰培養(yǎng)，病毒血清學，凝血功能，BNP等。
b) 無創(chuàng)輔助檢查：肺功能，胸部CT等。
c) 有創(chuàng)檢查：支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗/活檢
7) 治療：停用抗腫瘤藥，并進行對應癥狀的支持治療。針對肺毒性較嚴重或快速進展者，可給予糖皮質激素治療。
2.術前是否需要復查肺功能檢查？制定麻醉計劃時應重點關注哪些環(huán)節(jié)以降低術后肺部并發(fā)癥的風險？
3. 造成該患者術后急性呼吸功能不全且長時間脫機困難的原因是什么？
1) 機械通氣造成的肺損傷
2) 膈肌麻痹：可累及全部膈肌，也可僅累及單側
a) 雙側膈肌麻痹：癥狀：呼吸困難，仰臥位加重。體征：呼吸過速，吸氣時腹壁反?；乜s，仰臥位最明顯。影像學：直立位吸氣相胸片可見雙側膈肌呈平滑抬高，雙肺容積變小，肋膈溝和肋椎溝變深變窄。診斷：癥狀體征+輔助檢查結果。肺活量測定：仰臥位肺活量比直立位下降50%。跨膈壓測量：金標準。Pdi(跨膈壓)=Pga(胃內壓)-Ppl(胸腔內壓)，吸氣潮氣量達峰值時，Pdi為負值可診斷膈肌麻痹。
b) 單側膈肌麻痹：比雙側膈肌麻痹更常見。臨床表現(xiàn)：靜息時通常無癥狀，通常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，運動能力下降?？赏ㄟ^對側膈肌代償，呼吸功能受損較輕。影像學：立位正位胸片：一側膈肌抬高。X線透視下經鼻吸氣試驗：吸氣時麻痹側膈肌反常抬高。M型超聲：經鼻吸氣時患側膈肌反常運動。診斷：透視下經鼻吸氣試驗。
