復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科是1952年由我國(guó)現(xiàn)代麻醉學(xué)奠基人之一、一代宗師、著名的臨床藥理學(xué)家和臨床麻醉學(xué)家吳玨教授創(chuàng)建的臨床二級(jí)學(xué)科，是我國(guó)麻醉學(xué)科的發(fā)源地之一。七十年來(lái)，在吳玨、肖常思、蔣豪、薛張綱、倉(cāng)靜、繆長(zhǎng)虹教授的帶領(lǐng)下，已發(fā)展為涵蓋臨床麻醉、重癥監(jiān)護(hù)及疼痛診療等多領(lǐng)域的現(xiàn)代化科室，2010年獲首批國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目，2018年獲上海市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)“強(qiáng)主體”項(xiàng)目，2020年獲全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)基地，2020年?duì)款^獲得科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，2021年建立了上海市麻醉學(xué)科首個(gè)省部級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室“上海市圍手術(shù)期應(yīng)激與保護(hù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”。 科室現(xiàn)有各類(lèi)人員171人，其中教授、主任醫(yī)師6人，研究員2人，副教授、副主任醫(yī)師20人，主治醫(yī)師42人，住院醫(yī)師60人，主管技師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師17人，護(hù)士19人。2021年，科室完成麻醉總量超過(guò)15萬(wàn)例，其中包括心臟手術(shù)6076例、肝移植156例、腎移植89例、心臟移植35例、無(wú)痛胃腸鏡檢查8.9萬(wàn)余例、支氣管鏡診療1300余例；2021年，科室完成術(shù)前評(píng)估門(mén)診3.9萬(wàn)余例、疼痛門(mén)診8200余人次、疼痛手術(shù)200余例、并完成1600余例住院和門(mén)診患者的靜脈輸液港（PORT）植入手術(shù)。 科室內(nèi)除常規(guī)設(shè)備外，還擁有ECMO（體外膜肺氧合）、磁敏免疫分析儀、CATS自體血回輸機(jī)、血栓彈力圖分析儀、連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀、組織氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、BIS、AEP等麻醉深度監(jiān)測(cè)儀、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀、血紅蛋白監(jiān)測(cè)儀、肌松監(jiān)測(cè)儀、超聲心動(dòng)圖（TEE）、便攜式超聲診斷儀、纖維支氣管鏡、各種可視插管設(shè)備及各類(lèi)保溫、抗栓設(shè)備，為高質(zhì)量完成手術(shù)麻醉、保證患者安全、減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。 中山麻醉科還是全國(guó)麻醉學(xué)繼續(xù)教育基地、衛(wèi)生部第一批住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、上海市專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、國(guó)家級(jí)成人教育基地、國(guó)家藥品臨床研究基地、全國(guó)首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)基地以及碩士、博士和博士后培養(yǎng)點(diǎn)。截至2021年，科室共培養(yǎng)研究生214人，其中博士研究生71人，碩士研究生143人；共招錄培養(yǎng)140余名規(guī)范化培訓(xùn)基地住院醫(yī)生；每年舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班2-4次，其他各類(lèi)學(xué)習(xí)班5-6次，年累計(jì)學(xué)員超200人次，年累計(jì)授課200余課時(shí)；每年培養(yǎng)麻醉進(jìn)修醫(yī)生50余人，許多麻醉進(jìn)修醫(yī)生已成長(zhǎng)為全國(guó)各大醫(yī)院的麻醉骨干乃至學(xué)科帶頭人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、團(tuán)結(jié)奮進(jìn)，本著“以人為本、臨床為魂、教書(shū)育
查看更多 →一、病史簡(jiǎn)介
男50歲，身高180cm，體重80kg。因“肝炎后肝硬化失代償”入院擬行同種異體肝移植術(shù)。乙肝病史20余年，不規(guī)律服用恩替卡韋治療。2020-10-17肝功能：總膽紅素202 μmol/L，血氨59 μmol/L。病程中無(wú)惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹痛、腹瀉、黑便等癥狀。
起病來(lái)睡眠、食欲、精神可，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。
體格檢查：體溫平，BP 90/63mmHg，HR 80bpm。神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應(yīng)答流暢，查體合作。全身皮膚鞏膜輕度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。左鎖骨上、未及淋巴結(jié)無(wú)腫大。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。腹壁靜脈不顯露，未見(jiàn)胃腸輪廓及蠕動(dòng)波形。肝脾肋下未及，腸鳴音 4 次/分，移動(dòng)性濁音(+) 。腹部未及活動(dòng)性包塊，Murphy's征陰性。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率 80 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。雙下肢浮腫（-）。
輔助實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白：126g/L，血小板：80×109/L，凝血酶原時(shí)間：14.4秒，國(guó)際正?；戎担?.27，,活化部分凝血活酶時(shí)間：28.秒，纖維蛋白原：148mg/dl，總膽紅素：54.9μmol/L，直接膽紅素： 44.8μmol/L，白蛋白：34g/L ，前白蛋白：<0. 08g/L ，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：33U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：45U/L，尿素：3.8mmol/L，肌酐：59μmol/L，心肌肌鈣蛋白T：0.007ng/ml，肌酸激酶MB質(zhì)量：0.45ng/ml，肌紅蛋白：27.1ng/ml，氨基末端利鈉肽前體：169.9pg/ml，降鈣素原：0.10ng/ml。心電圖：竇性心律，T波改變(T 波在II導(dǎo)聯(lián)低直立)；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)LVEF:62%，靜息狀態(tài)下未見(jiàn)異常。胸片：兩肺未見(jiàn)活動(dòng)性病變。腹部CT超聲及MRI提示：肝硬化，脾腫大，門(mén)脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，少量腹腔積液。
入院診斷：肝炎肝硬化失代償
擬行手術(shù)：同種異體肝移植術(shù)
二、手術(shù)麻醉過(guò)程
20:05 患者入室時(shí)神志清楚，對(duì)答流暢。心率：86次/分，血壓：112/68mmHg，吸空氣時(shí) SpO2：98%，面罩 5L/min吸氧后 SpO2：100%。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管：留置雙腔靜脈導(dǎo)管及8.5Fr靜脈血管鞘。左橈動(dòng)脈穿刺置管：連接有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及Pulsion監(jiān)測(cè)心排量。左上肢開(kāi)放一路外周靜脈。
20:58 手術(shù)開(kāi)始
術(shù)中探查，腹腔無(wú)粘連，腹水4000ml，肝硬化重度，硬化結(jié)節(jié)0.3-1.2cm脾腫大，肝內(nèi)無(wú)腫瘤，肝門(mén)區(qū)無(wú)淋巴結(jié)腫大，門(mén)脈主干及左右分支無(wú)栓子。
阻斷前用藥
抗生素：頭孢吡肟3g、潘妥洛克40mg、甲強(qiáng)龍250mg、烏司他丁50萬(wàn)u、氯化鈣1g、甘露醇50ml。
解剖分離肝臟階段，1小時(shí)30分
心率: 60-70次/分
血壓: 100-120/50-70mmHg
去甲腎上腺素: 0.02μg/kg/min
CI: 3.8-4.2L/(min·m2)
SVV: 6-7%
CVP: 6-11mmHg
T: 36.7℃
入量：醋酸林格氏液1500ml，白蛋白60g
出量：出血量300ml，尿量650ml
22:27阻斷開(kāi)始
鉗夾離斷門(mén)靜脈主干、肝上及肝下下腔靜脈，離斷肝臟與周?chē)M織粘連。移除病肝，病肝重1375g, 供肝重1415g。經(jīng)門(mén)靜脈灌注含白蛋白的冷醋酸林格液（25g/500ml），總量約750ml分別端端吻合肝上、肝下下腔靜脈和門(mén)靜脈。
阻斷中用藥：
潘妥洛克40mg、甲強(qiáng)龍250mg、乙肝免疫球蛋白2000IU、氯化鈣2g。
22：57分 已阻斷30分鐘，開(kāi)放前13分鐘：心電圖顯示II導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高。
HR 73bpm，ART 94/56mmHg，SpO2 100%；處理：靜注去甲腎上腺素 10μg。
23：02分 已阻斷35分鐘，開(kāi)放前8分鐘：心電圖ST段基本恢復(fù)正常；
HR 62bpm，ART 109/61mmHg，CVP 4mmHg, SpO2 100%
23：07分 已阻斷40分鐘，開(kāi)放前3分鐘 心電圖示：T波低平。
HR 61bpm，ART 104/60mmHg，CVP 5mmHg, SpO2 100%
23：09分 已阻斷42分，開(kāi)放前1分鐘：心電圖基本恢復(fù)正常
HR 61bpm，ART 99/59mmHg，CVP 5mmHg, SpO2 100%
23:10 開(kāi)放 心電圖未見(jiàn)明顯T波改變，形態(tài)正常。血壓由125/68mmHg, 逐漸下降至最低94/52mmHg。心率由78次/分，逐漸下降至62次/分。靜脈推注CaCl2 1g，去甲腎上腺素20μg ，麻黃堿6mg。血壓逐漸回升，最高至130/70mmHg。調(diào)整去甲腎上腺素泵注劑量，血壓穩(wěn)定在100-120/55-80mmHg，心率穩(wěn)定在70次/分左右。CI 6.14L/(min·m2) ，SVV 13%。新肝灌注良好，無(wú)明顯出血。
開(kāi)放后用藥：頭孢吡肟 3g、烏司他丁 50萬(wàn)IU、乙肝免疫球蛋白2000IU
23：12分 開(kāi)放后2分鐘：HR 71bpm，ART 125/68mmHg，CVP 9mmHg, SpO2 100%
23：14分 開(kāi)放后4分鐘：心電圖突然發(fā)生改變，ST段抬高。HR 78bpm，ART 106/62mmHg，CVP 11mmHg, SpO2 100%。處理：氧濃度調(diào)至100%；靜注去甲腎上腺素 20μg；立即進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/strong>
23:15分 開(kāi)放后5分鐘：HR 40bpm, ART 52/25mmHg, CVP 14mmHg, SpO2 100%
處理：靜注腎上腺素 50μg
給予腎上腺素50μg后：心率：108bpm 血壓：139/117mmHg。維持了約2-3分鐘。
23：17分 開(kāi)放后7分鐘：
HR 86bpm，ART 142/108mmHg，CVP 19mmHg，CI 2.3L/(min·m2)，SVV 21%
23：18分 開(kāi)放后8分鐘，突然室顫：
多次靜注腎上腺素+ 打開(kāi)膈肌行直接?臟按壓 +體外除顫1次
→心臟恢復(fù)節(jié)律但不能維持，3-4次?跳后再次室顫
利多卡因+胺碘酮+第2次體外除顫
→心臟再次恢復(fù)節(jié)律但仍不能維持，約10秒左右再次室顫
不間斷心臟按壓
→靜注腎上腺素共19支
23:55分 開(kāi)放后45分鐘：
心外科醫(yī)生到場(chǎng)，心臟按壓時(shí)心率100次/分，血壓100/50mmHg。
心內(nèi)除顫一次，心臟恢復(fù)竇性節(jié)律。
停跳總時(shí)長(zhǎng) 37分鐘。
復(fù)律后緊急放置TEE探頭檢查心臟情況。
次日00：16，復(fù)律后21分鐘
竇性, HR 114次/分，ABP107/71mmHg, CVP 24mmHg
復(fù)蘇后至手術(shù)結(jié)束：2小時(shí)
腎上腺素: 0.04 μg/kg/min
去甲腎上腺素: 0.8 μg/kg/min
垂體后葉素: 2.4 U/h (結(jié)束前)
心率: 110-130次/分
血壓: 110-130/50-80mmHg
CI: 3.1 L/(min·m2)
SVV: 15%
CVP: 11-13 mmHg
入量：醋酸林格氏液1500ml，白蛋白20g
出量：出血量500ml，開(kāi)放后尿量1300ml
靜脈用藥
呋塞米 40mg、硫酸鎂 2.5g
碳酸氫鈉 375ml、甘露醇 250ml
胰島素 10u、氯化鉀 1g
手術(shù)結(jié)束 次日01:55
CVP 13mmHg, T 36℃， CI 3.5L/(min·m2)， SVV 13%
總結(jié)：
手術(shù)全程4小時(shí)57分，其中阻斷時(shí)長(zhǎng)43分，心臟停跳時(shí)長(zhǎng)37分
入量：醋酸林格氏液3500ml，白蛋白100g
出量：出血800ml，尿量2000ml，腹水4000ml
次日02:18分 患者入肝外科監(jiān)護(hù)室
患者鎮(zhèn)靜未醒，經(jīng)口插管呼吸機(jī)輔助通氣中，SIMV，F(xiàn)iO2100%
三、術(shù)后轉(zhuǎn)歸
11-29 凌晨2點(diǎn)-4點(diǎn) 肝外科監(jiān)護(hù)室LICU
床旁心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；不完全性右束支阻滯；T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V4-V6導(dǎo)聯(lián)低平、雙相、淺倒置
床旁心超：監(jiān)護(hù)病房床旁超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常
床旁胸片：兩肺少許滲出
心肌肌鈣蛋白T：0.864ng/ml、肌酸激酶MB質(zhì)量：18.86ng/ml、肌紅蛋白：698.1ng/ml、氨基末端利鈉肽前體：120.5pg/ml。凝血酶原時(shí)間：24.4秒、國(guó)際正常化比值：2.21、活化部分凝血活酶時(shí)間：47秒、纖維蛋白原：77mg/dl、D-二聚體：8.27mg/L。
總膽紅素：58.2μmol/L 、結(jié)合膽紅素： 42μmol/L、總蛋白： 50g/L、白蛋白：28g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：326U/L、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：713U/L、尿素：4.3mmol/L、肌酐：65μmol/L 。
鈉：147mmol/L、鉀：3.1mmol/L、氯：104mmol/L、血紅蛋白：121g/L、血小板：118×109/L、白細(xì)胞： 12.58×109/L、降鈣素原：3.21ng/ml、C反應(yīng)蛋白：21.9mg/L、中性粒細(xì)胞百分比：81.5%。
11-29 晨 06:02 至ICU訪(fǎng)視
患者呼之可睜眼，可點(diǎn)頭應(yīng)答，四肢活動(dòng)可。
11-29 晨 08:02 ICU 病程錄
患者鎮(zhèn)靜未醒，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣中，SIMV，F(xiàn)iO2 60%。即時(shí)心電監(jiān)護(hù)：HR 124bpm，ART 116/75mmHg， SpO2 100% 。半小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)：CI 3-5L/(min·m2), SVV 5%左右
泵注藥物：去甲腎上腺素：0.7μg/kg/min、諾和靈R，氯化鉀，硝酸異山梨酯
術(shù)后心內(nèi)科會(huì)診 11-29 07:28
體檢：氣管插管輔助通氣中，心率106bpm，血壓113/7mmHg，律齊，未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音粗，雙下肢無(wú)水腫
本科診斷：心臟驟停，心肺復(fù)蘇后，再灌注綜合征？
處理建議：
存在惡性心律失常、心衰加重、休克、猝死等風(fēng)險(xiǎn)；
心跳驟停首先考慮再灌注、水電解質(zhì)酸堿平衡（高血鉀、低血鈣、酸中毒等和低體溫相關(guān)）；
限制補(bǔ)液量，隨訪(fǎng)血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能、監(jiān)測(cè)CVP、血壓；
積極糾正貧血，控制感染；
隨訪(fǎng)心電圖、cTnT、BNP、肝腎功能、電解質(zhì)、心超；
術(shù)后心內(nèi)科會(huì)診11-29 18:00 隨訪(fǎng)
病史敬悉?；颊吒我浦残g(shù)中肝臟復(fù)流約10min后出現(xiàn)室顫，心包切開(kāi)心臟按摩復(fù)蘇+腔內(nèi)電除顫后心臟復(fù)律。
體檢：氣管插管輔助通氣中，心率80bpm，血壓95/50mmHg，律齊
本科診斷：肝硬化肝移植術(shù)后，心肺復(fù)蘇后，心功能不全
處理建議：
同意目前血管活性藥物等治療，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；
監(jiān)測(cè)出入水量，擴(kuò)容同時(shí)適當(dāng)利尿，避免循環(huán)超負(fù)荷加重或誘發(fā)心衰；
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可擇期加用β受體阻滯劑、ACEI等藥物改善心臟重構(gòu)；
可加用曲美他嗪改善心臟能量代謝；
隨訪(fǎng)心電圖、心肌標(biāo)志物、血?dú)?、電解質(zhì)、心超；
2020-11-30 15：25 主任醫(yī)師危重病歷查房錄
患者神志清。目前呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV，F(xiàn)iO2 60%。今晨體溫38.4℃。
即時(shí)心電監(jiān)護(hù)示HR 110bpm、SpO2 99%、R 16bpm、BP 118/66mmHg。
患者今9:40 心電圖示室顫，予胸外按壓<1min，給予除顫儀200J除顫，利多卡因100mg恢復(fù)自主心律；
中午12:20至13:40期間多次室顫、意識(shí)喪失，給予除顫儀360J除顫多次，恢復(fù)自主心率。
去甲腎上腺素(16mg/50ml): 22ml/h、艾司洛爾(1g/50ml): 10ml/h
胺碘酮(450mg/50ml): 5ml/h、異舒吉(20mg/50ml): 4ml/h
2020-11-30 PICCO監(jiān)測(cè)： PCCI 1.3-2L/min/m2, GEDI 750-850ml/m3,SVV 10-12%，ELWI 8-10mg/kg
大劑量去甲腎上腺素+多巴酚丁胺+垂體后葉素維持循環(huán)
2020-12-01 HR 108bpm(房顫率)；B超示移植肝動(dòng)脈流速偏低。
2020-12-08 開(kāi)始CRRT，采用CVVHDF模式進(jìn)行床旁血液凈化。
2020-12-10 15:20氣管切開(kāi)，16:20透析，22:30又搶救了一次
搶救開(kāi)始時(shí)間：12-10 22:30 搶救結(jié)束時(shí)間：12-10 22:55
搶救記錄：患者頻發(fā)室速，伴血壓下降。予利多卡因、胸外按壓、電復(fù)律，加大升壓藥物劑量；行心超檢查，予擴(kuò)容，暫停血透脫水
2020-12-10 至 2021-01-01
患者神志淡漠，呼喚睜眼，反應(yīng)較差，遵囑動(dòng)作無(wú)
氣切狀態(tài)呼吸機(jī)輔助通氣。去甲腎上腺素、多巴酚丁胺維持循環(huán)
CRRT持續(xù)血液凈化，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、多黏菌素B等抗感染治療
2021.01.01 最后一次搶救，患者死亡
死亡原因：循環(huán)衰竭、感染性休克、肝功能衰竭
四、術(shù)后思考
1. 術(shù)中發(fā)生了什么？
心搏驟停
再灌注綜合征？
心臟本身的器質(zhì)性病變？
急性冠脈綜合征？
嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)？
心搏驟停的原因 5H & 5T
5H：
Hypoxia（缺氧）
Hypokalemia / Hyperkalemia and other electrolytes
（低鉀血癥 / 高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）
Hypothermia / hyperthermia（低溫 / 體溫過(guò)高）
Hypovolemia（低血容量）
Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖 / 高血糖）
5T：
Tablets（藥物）
Tamponade（心包填塞）
Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）
Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞）
Tension-pneumothorax, asthma（氣胸，哮喘）
2. 肝硬化心肌病
既往無(wú)心臟病的終末期肝病患者心臟功能障礙臨床綜合征；
多達(dá)50%的晚期肝硬化患者有心功能不全的表現(xiàn)；
原位肝移植后 7% 至 21% 的死亡是由明顯的心力衰竭引起；
靜息時(shí)心輸出量和心肌收縮力正?；蛏?，但對(duì)藥物、生理或病理應(yīng)激的反應(yīng)減弱；
還可能有電生理異常(QT間期延長(zhǎng)、電-機(jī)械活動(dòng)不同步)。
患者主要表現(xiàn)出舒張性心力衰竭和/或高輸出量心力衰竭的特征
• 耐受性很好，在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)都沒(méi)有癥狀
• 缺乏特異性，與潛在疾病的癥狀不易區(qū)分
• 靜息時(shí)心臟功能接近正常，因此診斷困難
• 大多數(shù)患者直到肝硬化失代償期才被診斷
• 流學(xué)病學(xué)信息很少，實(shí)際患病率尚不清楚
• 疾病本身及其治療和預(yù)后的自然史也不清楚
