1.1患者急診病史簡(jiǎn)介

  男性，69歲，174cm/60kg

  主訴：急性上腹痛一日余

  既往史：10年前因前壁心肌梗死行PCI治療，植入支架一枚。目前口服阿司匹林、倍他樂克、他汀類藥物，服藥不規(guī)律。3月前診斷下肢ASO，口服沙格雷酯、邁之靈、柑橘黃酮片。

  急診室體格檢查：T 36.5℃，HR 68bpm，BP 172/90mmHg，SpO₂ 98%，神情，能對(duì)答。兩肺未聞及干濕啰音、哮鳴音，四肢活動(dòng)可，雙下肢無(wú)腫脹。查體腹中部壓痛（+），反跳痛（+）。

  實(shí)驗(yàn)室檢查

  輔助檢查

    心電圖：竇性心律（66bpm）；陳舊性前間壁心肌梗死；V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤3mm，提示室壁瘤形成。

    腸系膜動(dòng)脈CTA、靜脈CTV：腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓形成伴管腔閉塞；小腸節(jié)段性壁水腫增厚；腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張（直徑26mm）。

    腹、盆腔CT：部分小腸腸管略積氣積液，隨訪。

  根據(jù)急診搶救室內(nèi)初步病史的評(píng)估，普外科聯(lián)合血管外科擬急診行腸系膜動(dòng)脈取栓及腹腔探查術(shù)。

1.2追溯患者既往病史

  心內(nèi)科住院病史【2010-12-25】

  患者因急性前間壁心肌梗塞，急診行PCI治療。術(shù)中冠脈造影提示：左主干遠(yuǎn)端狹窄50%，累及左前降支開口狹窄70%，左前降支近端完全閉塞；左回旋支粗大，中段分出第二鈍緣支后狹窄80%，遠(yuǎn)端狹窄70%，第二鈍緣支近端狹窄50%；右冠近端管壁不規(guī)則，中遠(yuǎn)段狹窄80%，左室后支、后降支未見狹窄。于前降支近端病變處植入藥物支架一枚。

  超聲心動(dòng)圖【2010-12-29】 ：1、左室前間隔、前壁收縮活動(dòng)減弱至消失伴心尖部膨展 2、主動(dòng)脈瓣局部鈣化 LVEF:51%。

  出院醫(yī)囑：患者血管病變范圍廣、程度重，出院后仍有發(fā)生再次心梗、心源性休克、心衰、惡性心律失常、心臟破裂、猝死等可能，向家屬充分告知。

  心內(nèi)科住院病史【2012-1-13】

  患者擬入院復(fù)查冠脈造影，但因術(shù)前無(wú)家屬簽字，考慮目前無(wú)明顯胸悶胸痛發(fā)作，故暫不手術(shù)。繼續(xù)拜阿司匹林、降脂藥、坎地沙坦、美托洛爾藥物治療。

  超聲心動(dòng)圖【2012-1-16】：1、左室前間隔、前壁收縮活動(dòng)減弱至消失伴心尖部膨展 2、左房增大（43mm） FS：25%，LVEF 50%。

2.1 患者入室情況

  一般情況：患者煩躁、呼吸急促，無(wú)法有效溝通。qSOFA 2分，SOFA 4分

  查體：雙肺聽診未聞及干、濕啰音。雙下肢不腫，皮膚略有紫紺、皮溫涼，可捫及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)

  常規(guī)心電監(jiān)護(hù)：房顫，心室率160-180bpm，SpO2 98%（FiO2 21%）

  右頸內(nèi)靜脈、左橈動(dòng)脈置管：ABP 180/80mmHg、CVP 4mmHg

  動(dòng)脈血?dú)夥治觯‵iO2 21%）：pH 7.32，pCO₂ 23mmHg，pO₂ 83mmHg，K⁺ 3.6mmol/L，Ca²⁺ 1.08mmol/L，Glu 13.4mmol/L，Lac 10.8mmol/L，Hb 16.6g/dL，Hct 52%，BE -14

2.2 麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中管理

  患者膿毒癥診斷明確，完成穿刺后即迅速使用醋酸鈉林格氏液500ml擴(kuò)容。外科就位后行快速序貫誘導(dǎo)：依托咪酯20mg、羅庫(kù)溴銨60mg、利多卡因100mg、瑞芬太尼100ug。誘導(dǎo)后進(jìn)一步行心排量監(jiān)測(cè)。

  整個(gè)術(shù)中大劑量血管活性藥物維持循環(huán)：去甲腎上腺素0.1-0.3ug/kg/min聯(lián)合多巴酚丁胺1.5-3ug/kg/min維持CI 3.5-5.0 L/min/m、SVRI 2000-2400 dyn·s/cm5/ m2。麻醉維持使用吸入麻醉劑七氟醚0.6MAC、右美托咪定45ug。此外大劑量阿片類藥物控制應(yīng)激：氫嗎啡酮2mg、舒芬太尼110ug。術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治黾m正酸中毒及電解質(zhì)紊亂（見下圖）。

  術(shù)中持續(xù)快速房顫心律，心室率>120bpm。充分?jǐn)U容且血管活性藥物劑量穩(wěn)定后給予西地蘭0.4mg緩慢靜注，之后0.4mg/h靜脈泵注，總量0.8mg，心室率沒有明顯變化。嘗試給予艾司洛爾10mg，血壓波動(dòng)劇烈，故棄去不再使用。之后患者全程維持>110bpm的快房顫心率。

  手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)約6h，晶體液總量5500ml，失血約100ml，尿量1500ml。

  手術(shù)完成后患者鎮(zhèn)靜保留氣管插管轉(zhuǎn)入外科ICU，去甲腎上腺素和多巴酚丁胺維持循環(huán)：ABP 110/80mmHg，HR 110-120bpm，CVP 8mmHg。

2.3 手術(shù)記錄

  （血管外科）常規(guī)消毒鋪巾劍突下至繞臍切口進(jìn)腹。探查小腸，見部分腸管顏色暗紅，無(wú)明顯蠕動(dòng)。遂于橫結(jié)腸韌帶根部探查腸系膜上動(dòng)脈搏動(dòng)，于博動(dòng)消失處打開腸系膜，顯露腸系膜上動(dòng)脈主干及各分支，遠(yuǎn)端主干粘連嚴(yán)重，塑料帶懸吊阻斷。于腸系膜上動(dòng)脈主干縱向切開，遠(yuǎn)心端見陳舊性血栓粘連管腔。4F取栓導(dǎo)管送入腸系膜上動(dòng)脈近心端約10cm，反復(fù)取拴3次，取出少量暗紅色血拴，松開阻斷，噴血好。3F取栓導(dǎo)管送入腸系膜上動(dòng)脈近端分支血管7-10cm，各反復(fù)3次，取出少量血栓，稍見回血。3F取拴導(dǎo)管送入遠(yuǎn)心端，反復(fù)取栓，血栓陳舊附壁，無(wú)法取出，稍見回血。沖洗管腔后，6-0 Prolene線連續(xù)縫合血管，松開近端排氣后，繼續(xù)完成縫合，依次松開腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端各阻斷，主干及各分支搏動(dòng)好，遠(yuǎn)端搏動(dòng)弱，未見明顯滲血?？p合系膜，檢查小腸，部分腸管顏色及蠕動(dòng)恢復(fù)。交由普外科行壞死腸管切除術(shù)。

  （普外科）前接血管外科，探查腹腔，肝臟、大網(wǎng)膜及胃未見明顯異常，全結(jié)腸未見明顯異常，從屈氏韌帶開始探查小腸至回盲部，發(fā)現(xiàn)距屈氏韌帶50cm起有60cm小腸發(fā)暗，其間有兩段長(zhǎng)約10cm小腸發(fā)黑壞死明顯；遠(yuǎn)端距回盲部60cm處有40cm小腸發(fā)暗，無(wú)蠕動(dòng)。決定行小腸部分切除術(shù)。分別切除三段腸管后，關(guān)閉系膜裂隙，將小腸排列后順序放回腹腔。徹底止血，放置引流管和負(fù)壓球，之后逐層關(guān)腹。

3.1 ICU中的診斷與治療

  患者一般情況：APACHE II Score 22

  即時(shí)心電監(jiān)護(hù)：HR 123bpm（AF）、ABP 95/58mmHg、SpO2 100%

  維持治療：異丙酚鎮(zhèn)靜，小劑量去甲腎上腺素維持循環(huán)；胺碘酮15mg/min給予負(fù)荷劑量150mg后，以0.5mg/min維持靜脈泵注，按需泵注艾司洛爾，控制心室率

  輔助檢查

  床旁超聲心動(dòng)圖：1、左室多壁段收縮活動(dòng)異常，心尖部圓鈍膨展伴附壁血栓形成 2、左房增大（45mm） 3、主動(dòng)脈瓣鈣化 LVEF 43%

  雙下肢動(dòng)、靜脈超聲：雙側(cè)下肢靜脈血流通暢；雙下肢動(dòng)脈斑塊形成；雙側(cè)股淺動(dòng)脈下段、雙側(cè)腘動(dòng)脈、雙側(cè)脛后動(dòng)脈閉塞可能

  床旁胸片：兩肺滲出，隨訪

  實(shí)驗(yàn)室檢查

  術(shù)后第十天，患者生命體征平穩(wěn)，氧合改善，故予以拔管。心律仍偶見快房顫（100-130bpm），胺碘酮繼續(xù)維持量泵注。

  術(shù)后第十二天，普外科總值班、二線查看患者，胃腸減壓在位通暢，腹平，觸之稍韌，臍周及左下腹輕壓痛，左下腹引流管竇道有黃綠色腸液溢出，考慮消化道漏，擬再次急診行開腹探查術(shù)。

4.1 再次急診手術(shù)情況

  一般情況：患者神志清，精神尚可，對(duì)答切題，SOFA 2分

  常規(guī)心電監(jiān)護(hù)：HR 74bpm（SR）， ABP 140/70mmHg， SpO2 100%（FiO₂ 40%）, CVP 0mmHg

  動(dòng)脈血?dú)夥治觯‵iO₂ 40%）：pH 7.51，pCO₂ 30mmHg，pO₂ 122mmHg，K⁺ 3.5mmol/L，Ca²⁺ 1.07mmol/L，Glu 8.3mmol/L，Lac 1.0mmol/L，Hb 11g/dL，Hct 33%，BE 0.9

  心排量監(jiān)測(cè)：CI 4.0-5.0 L/min/m²，SVRI 1200 dyn·s/cm⁵/ m²，SVV 12%

  深靜脈接醋酸鈉林格氏液補(bǔ)液擴(kuò)容，麻醉誘導(dǎo)采用TCI，異丙酚從2.0ug/ml開始，逐級(jí)靶控輸注至效應(yīng)室濃度2.5ug/ml，羅庫(kù)溴銨50mg，利多卡因100mg，瑞芬太尼60ug。術(shù)中七氟醚0.6-0.8MAC維持麻醉，右美托咪定40ug聯(lián)合阿片類藥物氫嗎啡酮、舒芬太尼控制應(yīng)激。整個(gè)手術(shù)過程中去甲腎上腺素0.03-0.08ug/kg/min聯(lián)合垂體后葉素0.03U/min維持循環(huán)穩(wěn)定，并采用保護(hù)性肺通氣策略（Vt 6-8ml/Kg、Peep 6cmH2O、每小時(shí)行手法肺復(fù)張）。

  手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約4h，晶體液總量2000ml，白蛋白20g，此外輸注少漿血2U，血漿200ml。失血約200m，尿量150ml。術(shù)畢患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)保留氣管插管轉(zhuǎn)入ICU：ABP 150/90mmHg，CVP 6mmHg，停用血管活性藥物。術(shù)中全程竇性心律，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU途中心律轉(zhuǎn)為房顫，心室率90-110bpm，但循環(huán)穩(wěn)定，未予以藥物處理。

4.2 手術(shù)記錄

  常規(guī)消毒腹部手術(shù)野皮膚。取原切口進(jìn)腹，探查：腹腔內(nèi)廣泛粘連，可見含小腸液的渾濁腹水300ml，肝、胃、脾未見異常，仔細(xì)分離小腸粘連，發(fā)現(xiàn)距屈氏韌帶30cm起，至距回盲部20cm止，其間長(zhǎng)1.6m小腸廣泛發(fā)黑壞死，多處透壁壞死伴破潰，見腸液溢出。與家屬談話后決定行小腸次全切除、近端小腸造瘺術(shù)。

5.1 轉(zhuǎn)歸

  術(shù)后患者傷口及引流管處仍持續(xù)有腸液溢出，考慮短腸綜合征預(yù)后及生存質(zhì)量較差，家屬最終簽署了放棄有創(chuàng)搶救同意書。

  膿毒癥患者是麻醉醫(yī)生在急診手術(shù)時(shí)經(jīng)常遇到的一類患者，根據(jù)sepsis 3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于這些患者，首先會(huì)采用SOFA/qSOFA來評(píng)估患者的情況，同時(shí)根據(jù)患者的合并癥，確定在常規(guī)監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上，還需要哪些額外的監(jiān)護(hù)措施。早期廣譜的抗感染治療通常在急診室就已經(jīng)開始實(shí)施，進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生會(huì)更關(guān)注患者的容量情況以及乳酸的改善，在感染灶沒有經(jīng)手術(shù)清除的情況下，許多患者仍然會(huì)進(jìn)一步發(fā)展至膿毒性休克，液體復(fù)蘇和血管活性藥物的支持就顯得尤為重要，對(duì)于膿毒性休克的患者，額外的心排量和外周血管阻力監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)整個(gè)手術(shù)中藥物的選擇和補(bǔ)液都有很好的指導(dǎo)意義。

  這一例患者在膿毒性休克的基礎(chǔ)上還合并了既往心梗伴室壁瘤形成以及入室后新發(fā)的房顫病史，為麻醉管理帶來新的挑戰(zhàn)?；颊叻款澋牟∈泛筒〕潭疾淮_切，考慮當(dāng)前循環(huán)的不穩(wěn)定主要由于膿毒性休克造成，因此首要的目標(biāo)仍然是補(bǔ)液的復(fù)蘇治療和內(nèi)環(huán)境的調(diào)整。根據(jù)心排量監(jiān)測(cè)的提示，誘導(dǎo)后在使用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用了小劑量的多巴酚丁胺。隨著外科對(duì)感染灶的手術(shù)處理和補(bǔ)液的復(fù)蘇，血管活性藥的用量逐步穩(wěn)定，我們?cè)俅伟涯繕?biāo)放到了房顫的處理。對(duì)于病程并不清楚且沒有抗凝治療的房顫，我們并不急于復(fù)律，考慮患者的心功能不全，首選了洋地黃類藥物，給予負(fù)荷劑量和維持劑量一段時(shí)間后，心室率沒有明顯的改變。我們?cè)俅螄L試了小劑量的β受體阻滯劑，但是β受體阻滯劑抑制心室率的同時(shí)造成的心肌抑制使患者M(jìn)AP迅速下降，我們不得不放棄使用。最終患者始終維持快房顫的心室率轉(zhuǎn)入了外科ICU。房顫管理的protocol亦可參考下圖。

  反觀該患者的麻醉管理，一些關(guān)鍵圖像和數(shù)據(jù)記錄的缺少可能對(duì)事后復(fù)盤時(shí)的討論帶來一定的影響，對(duì)于房顫的管理目前也有所爭(zhēng)論，隨著臨床藥物的多樣化，相信不同的麻醉醫(yī)生也都會(huì)有更豐富也更為不同的選擇。作為當(dāng)事醫(yī)師本人，當(dāng)再次遭遇這類心功能不全又缺少術(shù)前檢查的高凝易栓患者時(shí)，可能會(huì)考慮置入TEE探頭，不僅能夠評(píng)估心臟功能和容量負(fù)荷，對(duì)于房顫轉(zhuǎn)復(fù)律的選擇也能提供參考價(jià)值。