一、 病情介紹：

1. 現(xiàn)病史：患者，男，73歲，165cm，60kg。1月前因“胃部不適”行胃鏡檢查。胃鏡（2020-6-29）：胃大彎見(jiàn)2.0*2.6cm潰瘍，活檢病理為低分化腺癌。以“胃MT”收治入院，擬于2020-7-17行“胃MT根治術(shù)”。

2. 既往史：2015.6 曾在我院心內(nèi)科入院治療。當(dāng)時(shí)的病史如下：

  主訴：活動(dòng)后胸悶、氣急4月余。 患者于2015.1起，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣緊，平路疾走100米或上二三層樓時(shí)明顯，休息后好轉(zhuǎn)，偶有雙下肢浮腫，未重視。4.18因癥狀加重收治于仁濟(jì)醫(yī)院，考慮心功能不全，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后未定期隨訪(fǎng)規(guī)律服藥，癥狀反復(fù)，6.1再次因癥狀加重收治于仁濟(jì)醫(yī)院，心超提示：全心擴(kuò)大，左室壁整體收縮功能明顯減弱。經(jīng)治療后癥狀仍時(shí)好時(shí)壞，現(xiàn)收住CCU治療。 診斷：反復(fù)發(fā)作的急性失代償性心力衰竭，高血壓，哮喘病史。

3. 輔助檢查：

  1）2015.6心超、心電圖和心肌酶譜如下圖所示。診斷： 

  2）2015.6 冠脈CTA：左前降支近端及左旋支近端混合斑塊形成，管腔狹窄<30%，圖像見(jiàn)下圖。排除了缺血性心肌病。

4. 最終診斷：原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病，HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低型心衰。

5. 治療經(jīng)過(guò)：

  （1） 心電監(jiān)護(hù)、Bipap呼吸支持、限制出入水量、完善檢查；

  （2） 建議植入起搏器CRTD：患者拒絕；

  （3） 藥物治療：左西孟旦強(qiáng)心、ACEI改善心肌重構(gòu)、硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張血管、利尿減輕心臟負(fù)荷，心功能好轉(zhuǎn)后加用倍他樂(lè)克；

  （4） 2015年7月15日癥狀好轉(zhuǎn)，出院；

  （5） 出院后藥物治療：安體舒通片，雅施達(dá)片、地高辛片、托拉噻米片、倍他樂(lè)克緩釋片；

  （6） 治療過(guò)程中的NT-proBNP變化見(jiàn)下圖：

6. 本次入院(2020.7)：

  (1) 體格檢查：神清、氣平、可平臥、對(duì)答切題，體溫平，HR 65bpm，SpO2 98%，BP 150/92mmHg。頸部活動(dòng)度好，未見(jiàn)頸內(nèi)靜脈怒張，兩肺聽(tīng)診呼吸音粗，未及干濕啰音。心臟叩診向左側(cè)擴(kuò)大，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部平坦，肝頸靜脈征（-）。雙下肢輕度水腫。2015年至今正規(guī)心內(nèi)科治療后，未再發(fā)生急性心衰，活動(dòng)能力>4METS。

  (2)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查：

    1) 血常規(guī)：Hb 131g/L，余正常

    2) 生化檢查：血糖 6.5mmol/L，白蛋白 47 g/L，肌酐 100μmol/L，GFR 65ml/min/1.73m²

    3) 凝血功能：正常

    4)  心肌標(biāo)志物：cTnT 0.027ng/ml，CK-MB 2.6ng/ml，NTpro-BNP 1329pg/ml 

    5） 血?dú)夥治觯諝猓簆H 7.46  PaCO² 36mmHg PaO² 92mmHg SaO² 98%

    6） 胸部CT（2020-7-13）：兩肺小結(jié)節(jié)，隨訪(fǎng)；兩肺局灶性氣腫；兩肺少許慢性炎癥，縱隔稍大淋巴結(jié) 

    7） 心電圖（2020-7-10）:竇性心律；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

    8） 腹部彩超（2020-7-13）：膽囊結(jié)石；肝脂肪浸潤(rùn)；雙腎囊腫

    9） 肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙；一氧化碳彌散量基本正常；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性

  (3)本次入院心超與2015年對(duì)比見(jiàn)下圖：

  （4）PET-CT（2020-7-10）：胃竇局部壁增厚，周?chē)源罅馨徒Y(jié)；膽囊結(jié)石；雙腎囊腫，胰腺體部小鈣化灶；前列腺增生伴鈣化；直腸壁局部稍增厚。圖像見(jiàn)下圖：

  （5）心內(nèi)科會(huì)診記錄：目前無(wú)外科手術(shù)絕對(duì)禁忌，但已向患者家屬交代病情，圍術(shù)期出現(xiàn)心衰、惡性心律失常、心源性猝死等風(fēng)險(xiǎn)。建議圍術(shù)期密切隨訪(fǎng)心臟標(biāo)志物、心電圖、心超，注意加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，避免心動(dòng)過(guò)速、缺氧、低血容量；術(shù)中注意補(bǔ)液量控制、監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量，避免過(guò)快過(guò)多補(bǔ)液，必要時(shí)利尿減輕心臟負(fù)荷治療。建議繼續(xù)抗心衰藥物治療如倍他樂(lè)克緩釋片(beta-block)、諾欣妥(ARNI)、螺內(nèi)酯(MRA)等（建議根據(jù)患者目前用藥調(diào)整）。告知家屬可行CRTD治療，我科隨訪(fǎng)，謝邀！

  （6）麻醉科會(huì)診記錄：

    1）6min步行試驗(yàn)：吸空氣下靜息狀態(tài)氧飽和98%，心率58bpm，6min步行340m，復(fù)測(cè)吸空氣下氧飽和度98%，心率85bpm，試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適主訴

    2）ASA III級(jí)，NYHA II級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高危

    3）患者改良RCRI評(píng)分2分，圍術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的概率為6.6%，需向家屬充分告知患者圍術(shù)期有心衰、惡性心律失常、心源性猝死等風(fēng)險(xiǎn)

    4）術(shù)前藥物：繼續(xù)抗心衰，卡維地洛、曲美他嗪、欣康、諾欣妥繼續(xù)服用至手術(shù)日晨，呋塞米、螺內(nèi)酯、雅施達(dá)服用至手術(shù)前一日晚，術(shù)后盡快恢復(fù)口服上述藥物

    5）圍術(shù)期注意維持心肌氧供需平衡，避免水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及循環(huán)波動(dòng)，避免補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快，手術(shù)期間繼續(xù)強(qiáng)心利尿治療，圍術(shù)期血紅蛋白應(yīng)至少維持在100g/L

    6）建議手術(shù)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)行，盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后入SICU治療，注意隨訪(fǎng)心肌標(biāo)志物，謝邀！

二、擴(kuò)心病理論知識(shí)復(fù)習(xí)

問(wèn)題一：擴(kuò)心病的定義，擴(kuò)心病和所致的心力衰竭的病理生理改變是什么？

1. 定義和發(fā)病率：

2.病理生理：機(jī)體灌注不足，啟動(dòng)神經(jīng)體液代償機(jī)制為留住液體、水分、鹽分。

  從短期來(lái)看，神經(jīng)體液激活對(duì)心衰患者是有益的，因?yàn)樾募∈湛s力、血管阻力和腎臟鈉潴留的增強(qiáng)往往會(huì)使心輸出量和組織灌注向正常范圍恢復(fù)。

  然而，長(zhǎng)此以往，不利影響會(huì)占據(jù)主導(dǎo)地位，導(dǎo)致肺水腫和外周水腫、后負(fù)荷增加、病理性心肌重構(gòu)，以及加速心肌功能不全進(jìn)展。

問(wèn)題二：擴(kuò)心病的如何臨床診斷？

問(wèn)題三：本例患者現(xiàn)在是否可以耐受胃MT根治術(shù)？

問(wèn)題四：擴(kuò)心病和所致的HFrEF的治療規(guī)范是什么？

  HFrEF的治療目標(biāo)是降低并發(fā)癥(即減少癥狀、改善健康相關(guān)生存質(zhì)量和功能狀態(tài)，并降低住院率，以及減少死亡率。

  （1）4連用藥：ACEI或ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑被推薦作為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者的基礎(chǔ)治療。

  （2）ICD被推薦用于缺血性病因的HFrEF患者，非缺血性病因的患者應(yīng)考慮使用ICD。

  （3）CRT-P/D被推薦用于竇性心律、LBBB≥150 ms的HFrEF患者，并應(yīng)考慮用于LBBB≥130-149 ms或非LBBB≥150 ms的患者。

  （4）高級(jí)心衰治療策略（心臟移植/機(jī)械循環(huán)支持）可能適用于選定的患者。

問(wèn)題五：擴(kuò)心病和所致的心力衰竭的治療藥物進(jìn)展？

  （1）左西孟旦（Levosimendan）：鈣離子增敏劑，于傳統(tǒng)治療療效不佳且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭短期治療

  （2）達(dá)格列凈/恩格列凈（SGLT-2i）：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑

  （3）伊伐布雷定（Ivabradine）：抑制竇房結(jié)細(xì)胞的RF電流來(lái)減慢心率，不造成房室傳導(dǎo)阻滯不影響心肌收縮力

  （4）沙庫(kù)巴曲纈沙坦（ARNI）：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

三、麻醉管理

1. 擴(kuò)張性心肌病的術(shù)中管理目標(biāo)是什么？

2. 該例患者的麻醉方式如何選擇？

  可以選擇單純?nèi)榛蛉閺?fù)合硬膜外阻滯，但該例患者選擇了全麻復(fù)合硬膜外阻滯，原因如下：

  （1）胃MT根治術(shù)為開(kāi)放性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈；

  （2）減少術(shù)中全麻和鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少藥物對(duì)心肌的抑制作用；

  （3）硬膜外阻滯可使外周血管擴(kuò)張，降低后負(fù)荷；

  （4）完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以維持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免心肌抑制。

3. 麻醉中藥物選擇及處理方法：見(jiàn)下圖

4. 術(shù)中監(jiān)測(cè)和準(zhǔn)備：

  （1）選擇合適的術(shù)中監(jiān)測(cè)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：

    1）左橈動(dòng)脈穿刺置管：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

    2）右頸內(nèi)靜脈穿刺留置雙腔靜脈導(dǎo)管：CVP監(jiān)測(cè)+術(shù)中補(bǔ)液

    3）心排量監(jiān)測(cè)：Pulsion

    4）TEE：監(jiān)測(cè)術(shù)中心肌收縮力和容量

    5）T9-10硬膜外穿刺置管

    6）鼻咽體溫探頭：體溫監(jiān)測(cè)

    7）留置導(dǎo)尿管：尿量監(jiān)測(cè)

    8）血?dú)夥治?/p>

  （2）應(yīng)準(zhǔn)備好除顫器和臨時(shí)起搏器以備不時(shí)之需

  （3）預(yù)防性使用強(qiáng)心藥：米力農(nóng) 37.5ug/kg（10分鐘內(nèi)輸注完畢），后以0.375ug/kg/min持續(xù)泵注維持

  （4）甲強(qiáng)龍40mg+NS 100ml ivgtt 預(yù)防支氣管痙攣

5. 入室情況：見(jiàn)下圖

6.米力農(nóng)首劑泵注結(jié)束時(shí)的監(jiān)測(cè)結(jié)果：見(jiàn)下圖

7. 麻醉誘導(dǎo)：

  （1）依托咪酯20mg、羅庫(kù)50mg、納美芬10ug、羥考酮3mg、舒芬太尼10ug

  （2）1%七氟烷預(yù)防氣道痙攣

8. 麻醉維持：

  （1） 0.7MAC 七氟烷

  （2） 硬膜外0.25%羅哌卡因4ml-4ml首劑量，間隔50min追加3ml

  （3） 根據(jù)SVRI決定是否使用去甲腎上腺素及使用劑量，SVV及TEE監(jiān)測(cè)結(jié)果控制補(bǔ)液

9. 插管時(shí)和插管后的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)：

10.術(shù)中TEE：維持目標(biāo)：術(shù)中左室壁收縮狀態(tài)和EF值無(wú)明顯減弱，右心室容積狀態(tài)無(wú)顯著增加

11. 術(shù)中事件：

  （1）硬膜外局麻藥起效后，SVV 和SVRI均明顯下降， 處理：加快補(bǔ)液，泵注去甲腎0.05ug/kg/min，恢復(fù)正常。

  （2）血鉀稍低，靜脈補(bǔ)充KCl 0.5g。

12. 手術(shù)總結(jié)：

  手術(shù)順利共歷時(shí)2h，入液晶體1500ml，出血50ml，尿量200ml，

  術(shù)畢120mg布瑞亭拮抗殘余肌松，拔除氣管導(dǎo)管，送至PACU，

  手術(shù)結(jié)束時(shí)和拔管后即刻的監(jiān)護(hù)見(jiàn)下圖：

  麻醉記錄單：

13. PACU：神志清，VAS疼痛評(píng)分0分，生命體征平穩(wěn)，1小時(shí)后送回監(jiān)護(hù)室。

  PACU記錄單見(jiàn)下圖：

四、 轉(zhuǎn)歸

  1）術(shù)后入ICU

  2）術(shù)后第二天，轉(zhuǎn)回病房

  3）術(shù)后第四天，拔除硬膜外導(dǎo)管和導(dǎo)尿管，病人可下地步行400m

  4）術(shù)后第六天，出院

  術(shù)中和術(shù)后血?dú)夂托募?biāo)志物結(jié)果匯總見(jiàn)下圖：