胸壁打洞，在分隔人體胸腔、腹腔的膈肌上挖開“隧道”，用胸腔鏡切除了肝臟上的腫瘤。近日，我院肝外科王曉穎主任醫(yī)師聯(lián)合胸外科馮明祥副主任醫(yī)師成功完成本市首例“經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)肝癌切除術(shù)”。該患者肝癌位于肝臟膈頂部，在外院接受介入及放療等綜合治療后局部復(fù)發(fā)合并膽汁瘤形成。由于腫瘤位置在腹腔及胸腔分界的膈肌下方，如果使用傳統(tǒng)經(jīng)腹部入路的開腹手術(shù)需要右側(cè)肋緣下20 cm以上的切口，完全游離整個(gè)肝臟才能顯露腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且游離過程中對(duì)肝臟有明顯的擠壓，增加了腫瘤隨血液播散的可能性。而經(jīng)腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)，由于腫瘤局部組織炎癥較重、粘連致密，手術(shù)困難，且發(fā)生并發(fā)癥可能性較大。肝外科及胸外科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多學(xué)科討論，決定另辟蹊徑，僅在胸壁打2個(gè)1cm和2個(gè)0.5cm小孔，在胸腔鏡下，根據(jù)術(shù)中腔鏡超聲的精確定位打開膈肌直接顯露腫瘤，采用微創(chuàng)方法完整切除腫瘤，稍稍擴(kuò)大其中1個(gè)1cm的小孔，取出標(biāo)本。術(shù)后患者恢復(fù)迅速，第二天即可下床行走，術(shù)后第五天即出院。該方法與傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡肝癌切除術(shù)相比，更便捷微創(chuàng)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間。尤其是腫瘤位于肝臟膈頂部、既往有上腹部手術(shù)史的患者，經(jīng)胸腔途徑是一條具備顯著優(yōu)勢(shì)的“捷徑”，該方法為肝癌微創(chuàng)治療提供了新思路。
另辟蹊徑，讓本來不可能實(shí)施的微創(chuàng)手術(shù)成為可能，我院肝外科團(tuán)隊(duì)依靠理念創(chuàng)新，走出了一條“微創(chuàng)”的不尋常之路。說起微創(chuàng)外科，很多人會(huì)聯(lián)想到腔鏡和最近屢屢見報(bào)的“機(jī)器人”手術(shù)，“其實(shí)，微創(chuàng)遠(yuǎn)不止從手術(shù)刀到機(jī)器人那么簡(jiǎn)單。它本身不是一種?？?，而更是一種外科的思維方式與哲學(xué)?！蔽以涸洪L(zhǎng)樊嘉教授介紹說，“微創(chuàng)手術(shù)是利用高精尖的圖象系統(tǒng)及微型器械，將傳統(tǒng)手術(shù)操作的創(chuàng)傷減少到最小程度。但并不是所有手術(shù)都可以運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)，如何將微創(chuàng)更廣泛地運(yùn)用，其實(shí)，更需要的是醫(yī)生的創(chuàng)新理念。”
早在12年前，樊嘉教授和周儉教授就成功施行了首例經(jīng)腹腔鏡肝癌切除術(shù)，至今已采用腹腔鏡或機(jī)器人微創(chuàng)外科技術(shù)成功治療各種良性肝腫瘤、原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌（如結(jié)直腸癌、乳腺癌和卵巢癌肝轉(zhuǎn)移等）1500余例。相比較傳統(tǒng)手術(shù)，采用微創(chuàng)技術(shù)切除肝腫瘤創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度輕、切口小，腸道功能影響小，患者早期即可進(jìn)食活動(dòng)，住院時(shí)間短，且微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者免疫功能影響小，保持了機(jī)體抗腫瘤的能力，患者康復(fù)快，可較早進(jìn)行化療、介入等輔助治療。同時(shí)，由于術(shù)后腹腔粘連少，為再次手術(shù)或肝移植提供了便利。而其遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，達(dá)到了“既消滅腫瘤，又最大限度保存機(jī)體”的目的。
巨大肝癌患者常需要切除大塊肝組織，如果剩余肝臟體積不足則不能維持術(shù)后肝功能正常，既往部分患者因此而喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。對(duì)于這樣的患者，原本手術(shù)治療的機(jī)會(huì)都幾乎成為“奢望”，但是我院肝外科團(tuán)隊(duì)卻采用機(jī)器人或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，完成了這個(gè)“不可能完成的任務(wù)”。目前針對(duì)此類患者，醫(yī)生采用聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的方法使剩余肝臟體積迅速增生，待達(dá)到一定要求后再行二步肝切除術(shù)（ALPPS手術(shù)）。ALPPS術(shù)式于2012年由德國(guó)首創(chuàng)，正式名稱為聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)。醫(yī)生首先將病人肝臟的左右葉劈開，如左右半葉肝均有腫瘤，先切除肝左外區(qū)的所有腫瘤（肝左外區(qū)將成為未來剩余肝臟），保留正常組織。然后切斷、縫合門靜脈右支，游離右半肝，減少右邊肝的血液供應(yīng)。
手術(shù)一周后，經(jīng)CT檢查確定剩余肝臟有否殘余腫瘤和肝臟增生是否足夠，如條件符合醫(yī)生便會(huì)為病人進(jìn)行第二次切肝手術(shù)，使用原切口，完全切除右邊肝，從而將所有肝腫瘤徹底切除。肝外科主任周儉教授介紹說，“ALPPS讓腫瘤切除分兩步走，給了肝臟7天的再生時(shí)間，奇跡就出現(xiàn)了?！苯?jīng)典的ALPPS手術(shù)需在短期內(nèi)行兩次開腹手術(shù)，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。肝外科則根據(jù)患者病情兩步手術(shù)均采用機(jī)器人或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，減少了兩次手術(shù)對(duì)患者的打擊?，F(xiàn)已先后完成了亞洲首例機(jī)器人輔助聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）和上海市首例腹腔鏡ALPPS手術(shù)。
肝臟是惡性腫瘤最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官之一，常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等部位。最常見的當(dāng)屬結(jié)直腸癌，約50%以上的結(jié)直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，25%的患者在確診結(jié)直腸癌時(shí)已伴有肝轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)給腸癌肝轉(zhuǎn)移患者帶來了治愈的可能和希望，但由于同時(shí)切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移瘤創(chuàng)傷較大，傳統(tǒng)方法常需分次手術(shù)。于是，肝外科與普外科及胸外科等科室組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，目前已成功實(shí)施國(guó)際首例機(jī)器人輔助結(jié)腸癌肝肺轉(zhuǎn)移同步切除術(shù)、上海市首例機(jī)器人輔助結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移同步切除術(shù)等，通過一次手術(shù)完成多臟器同步微創(chuàng)切除，避免了多次手術(shù)打擊，有利于患者早期的活動(dòng)和早期的實(shí)施后續(xù)綜合治療。
除了肝癌的微創(chuàng)切除技術(shù)不斷推進(jìn)，樊嘉、周儉率領(lǐng)的肝外科團(tuán)隊(duì)大膽思考：微創(chuàng)技術(shù)能用于肝臟移植嗎？活體肝移植需要切取捐肝者部分肝臟移植給患者。傳統(tǒng)的供肝切除手術(shù)需要巨大的手術(shù)切口（20-30cm），供體的生理和心理會(huì)產(chǎn)生巨大的負(fù)擔(dān)，而且手術(shù)后大傷疤對(duì)于年輕女性的影響尤為明顯。2014年年初，肝外科成功完成亞洲首例機(jī)器人輔助成人-兒童活體肝移植術(shù)，在熟練實(shí)施各種微創(chuàng)肝切除術(shù)式的基礎(chǔ)上，將微創(chuàng)肝切除技術(shù)拓展應(yīng)用于活體供肝切取，借助最先進(jìn)的機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)，在供體腹部打5個(gè)0.5-1cm的小孔，伸入具有10倍放大功能的高清3D鏡頭，醫(yī)生通過在體外操控手術(shù)器械完成在供體體內(nèi)切取部分肝臟，并從下腹部隱蔽處約6cm大小的橫切口取出供肝。這種新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：供體創(chuàng)傷小，恢復(fù)快只需要3-4天就可出院，且傷口美觀。
讓微創(chuàng)更加微創(chuàng)，常人眼里近乎苛刻的要求，卻是肝外科團(tuán)隊(duì)一直不懈努力的方向。經(jīng)典的腹腔鏡下微創(chuàng)肝切除已可通過幾個(gè)0.5-1cm的小孔就可完成，相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷程度已大幅縮小，但肝外科不斷進(jìn)取，通過改進(jìn)技術(shù)，開展了上海市首例單孔腹腔鏡肝癌切除術(shù)，僅需一個(gè)隱藏在肚臍處的小孔就可完成，術(shù)后幾乎看不見切口疤痕，因此可稱“無痕手術(shù)”，創(chuàng)傷更小，美觀性更好。據(jù)悉，肝外科微創(chuàng)技術(shù)已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平，目前科室每年肝腫瘤手術(shù)超過3000臺(tái)，微創(chuàng)手術(shù)的比例逐年提高，術(shù)后療效達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平。