針對(duì)MDR-GNB的預(yù)防和控制，近年來(lái)國(guó)際上發(fā)布的指南中，推薦的方法主要包括以下幾類(lèi)：

1.  手衛(wèi)生

實(shí)施手衛(wèi)生可以有效減低MDR-GNB傳播。根據(jù)WHO的最新要求，醫(yī)務(wù)人員在下述情況必須做手衛(wèi)生，即手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)機(jī)：（1）接觸患者前；（2）無(wú)菌操作前；（3）接觸患者后；（4）接觸患者體液、分泌物后；（5）接觸患者周?chē)h(huán)境后。手衛(wèi)生方法主要分為洗手和含酒精手消毒液（ABHR）擦手兩種。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施和手消毒液，特別是多重耐藥菌容易流行的重點(diǎn)部門(mén)如ICU。應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后，使用手消毒液擦手作為手衛(wèi)生基本方法。在手上有肉眼可見(jiàn)的污染如體液或分泌物，則需要用皂液洗手。當(dāng)接觸體液、血液、分泌物、粘膜時(shí)應(yīng)戴手套。應(yīng)開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，并將結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)人員，可望獲得更高的依從性。禁止使用人工指甲，因可導(dǎo)致細(xì)菌局部大量繁殖，具有引發(fā)感染暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.  接觸隔離與單間隔離

對(duì)于MDR-GNB定植或感染患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)穿戴手套和隔離衣，尤其在接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、失禁的糞便以及造瘺管、造瘺袋時(shí)。通常針對(duì)耐藥菌防控接觸隔離的個(gè)人防護(hù)用品中，不包括口罩。非關(guān)鍵物品如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、輸液泵等設(shè)備，應(yīng)專(zhuān)用；如需共用，則在不同病人之間使用時(shí)，必須消毒。盡可能為多重耐藥菌定植/感染者提供專(zhuān)人護(hù)理。離開(kāi)隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)小心脫卸個(gè)人防護(hù)用品。應(yīng)監(jiān)測(cè)接觸隔離的依從性，確保干預(yù)措施得到正確執(zhí)行。關(guān)于何時(shí)終止接觸隔離目前還沒(méi)有定論，原則上應(yīng)至每周一次、連續(xù)2-3次多重耐藥菌培養(yǎng)陰性。

隔離場(chǎng)地對(duì)保障隔離措施的有效實(shí)施，至關(guān)重要。理想的方法是單間病房隔離。對(duì)易造成MDR-GNB傳播的患者，如有造瘺袋或溢出分泌物，應(yīng)優(yōu)先分配到單間隔離。沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，可采用集中隔離的方法，即讓感染或定植相同MDR-GNB患者，集中在同一區(qū)域接受治療。集中隔離也有困難時(shí)，則進(jìn)行床旁隔離。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者，與留置多種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者，安置在同一房間或相鄰區(qū)域。

隔離房間或區(qū)域，應(yīng)當(dāng)有耐藥菌接觸隔離的標(biāo)識(shí)。有研究顯示，某ICU手衛(wèi)生依從性雖然很高，但仍出現(xiàn)產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌暴發(fā)。嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施后，耐藥菌感染隨著下降，提示監(jiān)控接觸隔離的依從性同樣重要。

3. 環(huán)境清潔消毒

定期實(shí)施環(huán)境清潔，包括清潔劑或消毒劑使用，以降低耐藥菌傳播機(jī)會(huì)。污染的環(huán)境表面和醫(yī)療儀器設(shè)備可能是重要的MDR-GNB儲(chǔ)菌庫(kù)。鮑曼不動(dòng)桿菌在干燥的物體表面可持續(xù)存活數(shù)周。水槽、呼吸設(shè)備、貯尿容器及各類(lèi)洗滌劑，容易滋生銅綠假單胞菌而成為此菌的儲(chǔ)存庫(kù)。應(yīng)確保病人使用的醫(yī)療設(shè)備和周?chē)h(huán)境的清潔。多重耐藥菌患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或離開(kāi)病室作輔助檢查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行交班和警示。

采用熒光標(biāo)記或ATP生物熒光監(jiān)測(cè)，即時(shí)反饋清潔度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，有助于保潔人員對(duì)環(huán)境清潔工作的重視，提高物體表面的清潔質(zhì)量。對(duì)不能有效控制MDR-GNB暴發(fā)或流行的病區(qū)，應(yīng)督查保潔人員清潔消毒的全過(guò)程。如果去除環(huán)境中的目標(biāo)耐藥菌失敗，可考慮騰空病房進(jìn)行徹底的環(huán)境清潔，包括使用過(guò)氧化氫蒸汽消毒。

4.  感控教育

通過(guò)教育計(jì)劃，確保醫(yī)務(wù)人員了解為什么MDR-GNB具有重要的流行病學(xué)意義？為什么預(yù)防傳播是控制耐藥菌感染的關(guān)鍵？哪些防止傳播的措施已被證明是有效的？定期召開(kāi)多學(xué)科合作會(huì)議，確保干預(yù)措施的落實(shí)、審核依從性監(jiān)測(cè)結(jié)果、總結(jié)分析本地?cái)?shù)據(jù)并反饋給醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)，應(yīng)采用壁報(bào)、宣傳冊(cè)等多種形式，對(duì)患者、患者陪伴、探視者，開(kāi)展多重耐藥菌防控的宣傳、教育，內(nèi)容包括多重耐藥菌的危害、傳播方式、基本的防控措施（手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔等）。

5.  醫(yī)院感染預(yù)防

成功預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，直接的結(jié)果是耐藥菌感染的病例數(shù)明顯下降。應(yīng)積極實(shí)施循證醫(yī)學(xué)證明是有效的組合干預(yù)措施（bundle），以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎為例，主要包括：（1）若無(wú)禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高30°-45°；（2）對(duì)插管并接受機(jī)械通氣的患者，應(yīng)使用消毒劑（如氯己定）進(jìn)行口腔衛(wèi)生，每天至少4次；（3）吸引氣道分泌物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。預(yù)計(jì)插管時(shí)間超過(guò)72h的患者，宜選用可行聲門(mén)下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管；（4）盡量采用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣或盡早拔除氣管插管。

6.  抗菌藥物應(yīng)用管理

控制抗菌藥物的使用，可減少抗菌藥物的選擇性壓力、耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)荷和傳播機(jī)會(huì)。積極開(kāi)展感染的病原學(xué)檢測(cè)，減少抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的比例。臨床醫(yī)生在獲得微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)判斷結(jié)果的臨床意義，使用抗菌藥物是為了殺滅感染病原菌，而非定植菌或污染菌。建立抗菌藥物應(yīng)用的會(huì)診制度，讓熟悉臨床微生物、細(xì)菌和真菌感染、抗菌藥物的臨床專(zhuān)家承擔(dān)會(huì)診咨詢。定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方，應(yīng)予以反饋和警示。通過(guò)信息系統(tǒng)（如電子醫(yī)囑提醒、及時(shí)的微生物敏感性報(bào)告等）促進(jìn)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物。至少每年一次向臨床醫(yī)師提供本院的細(xì)菌敏感性和趨勢(shì)分析的最新資料，指導(dǎo)抗菌藥物處方。

7.  警示代碼、主動(dòng)篩查與預(yù)先隔離

使用警示代碼（ code），及時(shí)識(shí)別進(jìn)入醫(yī)院或病區(qū)時(shí)已知有耐藥菌定植或感染的患者，確保這些患者在入院安排床位的第一時(shí)間，即開(kāi)始執(zhí)行接觸隔離等有效的耐藥菌防控措施。

研究顯示，常規(guī)微生物標(biāo)本不能檢測(cè)到69%產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和克雷伯菌、50%鮑曼不動(dòng)桿菌和86%碳青霉烯類(lèi)耐藥的肺炎克雷伯菌。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并隔離這些MDR-GNB傳染源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)存在MDR-GNB定植或感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如ICU或燒傷患者、過(guò)去1月內(nèi)使用廣譜抗菌藥物、骨髓移植、既往感染或定植過(guò)多重耐藥菌、從已知多重耐藥菌高發(fā)科室轉(zhuǎn)入者，對(duì)患者肛周或直腸、鼻咽部、破損的皮膚、開(kāi)放傷口、人工氣道、導(dǎo)管留置部位等處采樣，作多重耐藥菌培養(yǎng)檢測(cè)，此方法稱(chēng)為主動(dòng)篩查培養(yǎng)（Active surveillance cultures，ASC）。即使常規(guī)培養(yǎng)陽(yáng)性，ASC可以提前2.7天獲得陽(yáng)性結(jié)果。建議采用能檢出目標(biāo)菌如產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌、CRE、MDR-AB和MDR-PA的顯色培養(yǎng)基，以提高耐藥菌檢出的敏感性。另一項(xiàng)研究顯示，分別從6個(gè)部位（鼻孔、咽喉、皮膚、直腸、傷口及氣管內(nèi)吸出物）篩查MDR-AB，總陽(yáng)性率為55%，單部位ASC檢出耐藥菌的敏感性僅為13.5％到29％。

ASC發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后，必須緊跟接觸隔離等干預(yù)措施。在等待檢測(cè)報(bào)告期間，對(duì)于新入ICU或病區(qū)者，應(yīng)先將患者按照耐藥菌攜帶者進(jìn)行接觸隔離甚至安置單間病房，即預(yù)先隔離。幾天后如實(shí)驗(yàn)室報(bào)告為MDR-GNB陽(yáng)性，繼續(xù)隔離；如陰性，則解除隔離。篩查的頻度，應(yīng)根據(jù)目標(biāo)菌在病區(qū)內(nèi)的流行情況、定植風(fēng)險(xiǎn)、收治患者的耐藥菌情況，進(jìn)行綜合分析。首次ASC采樣，應(yīng)安排在入院時(shí)；住院期間要求每周一次，出院時(shí)則再采樣一次。

8.  去定植與氯己定擦拭

口服不吸收抗菌藥物，如慶大霉素、粘菌素、多粘菌素、新霉素和呋喃妥因等，單獨(dú)或聯(lián)合口服使用，作為胃腸道去定植。迄今的研究提示，這些去定植方法對(duì)于防控MDR-GNB未顯示確切效果。

不少研究顯示，對(duì)于ICU患者采用氯己定（洗必泰）每天皮膚擦浴，可以降低MRSA等陽(yáng)性菌感染，但是在預(yù)防MDR-GNB的定植或感染，效果不顯著。因此，不推薦臨床常規(guī)使用，僅建議在采取多種常規(guī)措施，MDR-GNB暴發(fā)或流行仍未獲控制時(shí)考慮使用。

9.  強(qiáng)化措施

常規(guī)預(yù)防耐藥菌的各項(xiàng)干預(yù)方法實(shí)施后，耐藥菌仍不能有效控制，暴發(fā)疫情蔓延，應(yīng)考慮以下措施：（1）院內(nèi)外專(zhuān)家咨詢，全面評(píng)估面臨的多重耐藥菌問(wèn)題，重新設(shè)計(jì)、執(zhí)行適當(dāng)?shù)目刂拼胧?，并評(píng)價(jià)成效；（2）開(kāi)展對(duì)高危人群目標(biāo)耐藥菌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，包括培養(yǎng)或使用PCR快速檢測(cè)。（3）必要時(shí)對(duì)工作人員采集樣本進(jìn)行目標(biāo)耐藥菌檢測(cè)，流行病學(xué)資料顯示其為傳染源時(shí)應(yīng)給予去定植治療，如果無(wú)法去除定植而且存在多重耐藥菌持續(xù)傳播，則考慮重新分配該醫(yī)務(wù)人員的工作。（4）停止接收新病人。