復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科是1952年由我國(guó)現(xiàn)代麻醉學(xué)奠基人之一、一代宗師、著名的臨床藥理學(xué)家和臨床麻醉學(xué)家吳玨教授創(chuàng)建的臨床二級(jí)學(xué)科，是我國(guó)麻醉學(xué)科的發(fā)源地之一。七十年來(lái)，在吳玨、肖常思、蔣豪、薛張綱、倉(cāng)靜、繆長(zhǎng)虹教授的帶領(lǐng)下，已發(fā)展為涵蓋臨床麻醉、重癥監(jiān)護(hù)及疼痛診療等多領(lǐng)域的現(xiàn)代化科室，2010年獲首批國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，2018年獲上海市臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)“強(qiáng)主體”項(xiàng)目，2020年獲全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)專業(yè)基地，2020年?duì)款^獲得科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，2021年建立了上海市麻醉學(xué)科首個(gè)省部級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室“上海市圍手術(shù)期應(yīng)激與保護(hù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”。 科室現(xiàn)有各類人員171人，其中教授、主任醫(yī)師6人，研究員2人，副教授、副主任醫(yī)師20人，主治醫(yī)師42人，住院醫(yī)師60人，主管技師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師17人，護(hù)士19人。2021年，科室完成麻醉總量超過(guò)15萬(wàn)例，其中包括心臟手術(shù)6076例、肝移植156例、腎移植89例、心臟移植35例、無(wú)痛胃腸鏡檢查8.9萬(wàn)余例、支氣管鏡診療1300余例；2021年，科室完成術(shù)前評(píng)估門診3.9萬(wàn)余例、疼痛門診8200余人次、疼痛手術(shù)200余例、并完成1600余例住院和門診患者的靜脈輸液港（PORT）植入手術(shù)。 科室內(nèi)除常規(guī)設(shè)備外，還擁有ECMO（體外膜肺氧合）、磁敏免疫分析儀、CATS自體血回輸機(jī)、血栓彈力圖分析儀、連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀、組織氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、BIS、AEP等麻醉深度監(jiān)測(cè)儀、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀、血紅蛋白監(jiān)測(cè)儀、肌松監(jiān)測(cè)儀、超聲心動(dòng)圖（TEE）、便攜式超聲診斷儀、纖維支氣管鏡、各種可視插管設(shè)備及各類保溫、抗栓設(shè)備，為高質(zhì)量完成手術(shù)麻醉、保證患者安全、減少圍術(shù)期并發(fā)癥提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。 中山麻醉科還是全國(guó)麻醉學(xué)繼續(xù)教育基地、衛(wèi)生部第一批住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、國(guó)家級(jí)成人教育基地、國(guó)家藥品臨床研究基地、全國(guó)首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)專業(yè)基地以及碩士、博士和博士后培養(yǎng)點(diǎn)。截至2021年，科室共培養(yǎng)研究生214人，其中博士研究生71人，碩士研究生143人；共招錄培養(yǎng)140余名規(guī)范化培訓(xùn)基地住院醫(yī)生；每年舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班2-4次，其他各類學(xué)習(xí)班5-6次，年累計(jì)學(xué)員超200人次，年累計(jì)授課200余課時(shí)；每年培養(yǎng)麻醉進(jìn)修醫(yī)生50余人，許多麻醉進(jìn)修醫(yī)生已成長(zhǎng)為全國(guó)各大醫(yī)院的麻醉骨干乃至學(xué)科帶頭人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、團(tuán)結(jié)奮進(jìn)，本著“以人為本、臨床為魂、教書育
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主訴與現(xiàn)病史：患者，男性，64歲，因“胸悶氣促7月余，氣管切開術(shù)后1月”入院。2020年12月，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣喘，外院診斷為聲帶麻痹、Ⅲ°喉梗阻，遂急診行氣管切開術(shù)。2021年1月，患者于氣道造口封閉期間再次出現(xiàn)胸悶氣喘，外院氣管鏡檢查見竇道內(nèi)大量肉芽腫形成，遂再次予以氣管切開。2021年4月，患者因胸悶氣促至我院就診，氣管鏡檢查見聲門活動(dòng)差、氣管呈劍鞘樣改變、氣切口下方組織增生并阻塞管腔，呼吸科遂于氣管鏡下行肉芽腫切除+氣道支架置入術(shù)（原氣切口封閉），術(shù)后患者呼吸困難頻繁，多次于氣管鏡下行清理術(shù)并再次置入氣道支架一枚。2021年5月，患者因Ⅱ型呼衰、肺部感染于我院急診就診，急診科立即予以氣管插管并建立機(jī)械通氣，氣管鏡檢查見氣管內(nèi)支架在位、氣道內(nèi)大量黃濃痰、管腔狹窄，呼吸科遂聯(lián)合耳鼻喉科行氣道支架取出+氣管切開術(shù)，氣切后患者感染逐步好轉(zhuǎn)并成功脫機(jī)，此次（2021年7月）擬入院行T型氣道支架置入術(shù)。
既往史：患者高血壓病史10余年，平素口服苯磺酸氨氯地平治療，血壓控制可；2018年因結(jié)腸惡性腫瘤行右半結(jié)腸切除術(shù)； 2020年9月因急性缺血性腦卒中于局部麻醉下行機(jī)械取栓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，目前口服氯吡格雷與阿托伐他汀治療。
體格檢查：T 36.2℃、P 94次/分、R 22次/分、BP：124/70mmHg。神清，精神可，自主體位。頸軟，氣管居中，喉部可見金屬氣切套管。SpO2 95%（吸空氣時(shí)），呼吸略急促，雙肺聽診呼吸音粗，可及痰鳴音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 17.68×109/L，PMN百分比78.8%，PLT 529×109/L，ALT 74U/L，AST 48 U/L，hsCRP 31.3mg/L，余正常。血?dú)夥治觯‵iO2 21%）：pH 7.39，PaO2 75mmHg，PaCO2 43mmHg，HCO3-：25.0mmol/L，BE 0.4。
輔助檢查：心電圖：正常心電圖。超聲心動(dòng)圖：靜息狀態(tài)下未見異常，LVEF：65%。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈血流通暢。頭顱CT：腦內(nèi)腔隙性缺血梗塞灶，老年腦，左枕葉密度可疑稍低。胸部CT（視頻1與視頻2）：氣管造口病例，氣管局部管壁增厚，縱隔稍大淋巴結(jié)；兩肺散在炎癥（部分為慢性炎癥）較前進(jìn)展，兩肺小結(jié)節(jié)，炎性可能；兩肺局灶性氣腫。氣管鏡（視頻3）：聲門活動(dòng)較差，氣切口上方軟組織增生，氣管中下段粘膜腫脹肥厚、呈劍鞘樣改變，氣道內(nèi)少量白黏痰。
入院診斷：大氣道狹窄；氣管造口狀態(tài)；肺部感染；聲帶麻痹；高血壓病
視頻1 術(shù)前胸部CT（縱隔窗）
視頻2 術(shù)前胸部CT（肺窗）
視頻3 術(shù)前氣管鏡檢查
麻醉與手術(shù)經(jīng)過(guò)
術(shù)前評(píng)估：對(duì)于大氣道狹窄的患者，術(shù)前評(píng)估的主要目的是：①判斷氣道病變是否會(huì)在麻醉誘導(dǎo)或隨后的手術(shù)操作期間引發(fā)氣道阻塞；②制定麻醉管理計(jì)劃以預(yù)防和處理氣道不良事件。就本例患者而言，目前我們已通過(guò)病史、體格檢查以及影像學(xué)檢查等對(duì)其氣道情況有了較為全面的了解，當(dāng)前更為重要的是就患者的手術(shù)方式與呼吸介入醫(yī)生進(jìn)行溝通，因?yàn)榕c常規(guī)的氣道支架置入術(shù)相比，T型氣道支架置入術(shù)更為復(fù)雜，術(shù)中更可能發(fā)生通氣失敗。T型氣道支架（圖1與圖2）由一個(gè)垂直的、作為氣管支架的腔內(nèi)主管和一個(gè)水平氣管外支架組成，后者突出氣管造口發(fā)揮固定作用，使氣切套管的移位風(fēng)險(xiǎn)最小化。與其它氣管造口設(shè)備相比，T型氣道支架的內(nèi)徑通常較小，主要用于氣道重建手術(shù)的過(guò)渡或難以外科修復(fù)時(shí)的氣道管理。圖3展示了T型氣道支架的置入步驟。本例患者除放置T型氣道支架外，呼吸介入醫(yī)生還告知在手術(shù)過(guò)程中將使用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行氣道操作，并在氣道支架置入前通過(guò)能量設(shè)備清理氣切口上方的增生組織。因此，在為本例患者制定麻醉管理計(jì)劃時(shí)須重點(diǎn)考慮以下問(wèn)題：①現(xiàn)有的氣切套管可能無(wú)法進(jìn)行正壓通氣；②通氣方式需要根據(jù)手術(shù)進(jìn)程隨時(shí)調(diào)整；③可能需要經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡通氣；④T型支架置入期間可能引發(fā)氣道完全阻塞；⑤T型支架置入完成后應(yīng)如何通氣。
圖1 Photograph of the Montgomery tube in place[1]. Symbols: a, short laryngeal portion; b, extratracheal portion; c, long tracheal portion.
圖2 Types of T-tube[2]. (A) Standard T-tube; (B) pediatric T-tube; (C) T-tube with cone-shaped upper branch; (D) Hebeler T-tube.
圖3 Insertion of the T-tube[3]. (A) An umbilical tape is inserted through the horizontal limb into the proximal portion of the vertical limb. (B) The end of the tape exiting the vertical limb of the T-tube is inserted through the tracheotomy stoma and grasped with rigid forceps through the rigid scope and outside the mouth. (C) A hemostat is used to advance the distal portion of the vertical limb of the T-tube through the tracheotomy stoma into the distal trachea. (D) The upper portion of the vertical limb is advanced through the tracheotomy stoma into the proximal trachea with a hemostat, while the tape is pulled upward through the scope by a second operator.
麻醉與通氣選擇：氣道介入手術(shù)的麻醉選擇主要取決于具體的操作計(jì)劃，其它因素還包括氣道病變的嚴(yán)重程度、共存疾病以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的偏好等。對(duì)于復(fù)雜或時(shí)間較長(zhǎng)的氣道內(nèi)手術(shù)以及硬質(zhì)支氣管鏡操作，我們通常選擇全身麻醉。通氣方式的選擇與患者的氣道解剖、病變部位以及手術(shù)類型相關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)正壓通氣、高頻通氣、間歇通氣、自主通氣以及ECMO等均是可供選擇的通氣技術(shù)。就本例患者而言，考慮到其氣管已經(jīng)切開且當(dāng)前造口設(shè)備及硬質(zhì)支氣管鏡無(wú)法與通氣系統(tǒng)緊密相連，因此，我們將高頻通氣作為該患者術(shù)中通氣的首選模式（表1）。
表1 術(shù)中通氣策略
麻醉經(jīng)過(guò)：患者入室后，我們?cè)俅螌?duì)其進(jìn)行評(píng)估以明確其病情有無(wú)變化。我們采用全憑靜脈的麻醉策略（丙泊酚TCI 2.5-3.5ug/ml、瑞芬太尼TCI 3-4ng/ml）并按需追加肌肉松弛藥。術(shù)中除使用ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)外，我們還進(jìn)行了有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)并間斷行血?dú)夥治觯ū?）。根據(jù)術(shù)前制定的麻醉計(jì)劃，我們選擇高頻叩擊通氣（高頻通氣與壓力控制通氣的結(jié)合）對(duì)患者進(jìn)行呼吸管理。與其它高頻通氣方式相比，高頻叩擊通氣能有效降低氣道壓、清除氣道分泌物并利于CO2的排出。本例患者的通氣參數(shù)設(shè)置如下：吸入氧濃度40%-100%（根據(jù)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行調(diào)整，避免發(fā)生氣道著火）；常頻通氣：驅(qū)動(dòng)壓力0.8-1.0bar，呼吸頻率10-12次/分，吸呼比1:2；高頻通氣：驅(qū)動(dòng)壓力0.6-1.0bar，呼吸頻率450-600次/分，吸呼比1:1.5。此外，為了保障硬質(zhì)支氣管鏡的順利置入，我們還協(xié)助操作醫(yī)生采取了一系列重要舉措，比如在插鏡前識(shí)別有無(wú)困難插管、充分的預(yù)給氧、提供恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c肌松、調(diào)整患者體位以及在插管時(shí)幫助提起下頜。
表2 術(shù)中血?dú)夥治?/p>
手術(shù)過(guò)程：全麻后拔除氣切套管，經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡，見氣管前部氣切口上方軟組織增生，以電圈套器切除（視頻4）。氣管中段呈劍鞘樣狹窄并見粘膜腫脹肥厚，僅有一縫隙，經(jīng)原氣切口置入T管支架一枚，下支長(zhǎng)度7.5cm，距離隆突約2.5cm，上支長(zhǎng)度約1.5cm，距離聲門約2cm，T管內(nèi)部通暢（圖5）。各支氣管管腔內(nèi)較多痰液予以吸除，粘膜光滑，未見新生物。
視頻4 部分手術(shù)過(guò)程
圖5 T型氣道支架置入后
患者轉(zhuǎn)歸
患者于術(shù)后第2天順利出院。術(shù)后肺部感染大為好轉(zhuǎn)（視頻5），未再出現(xiàn)明顯的呼吸困難。但目前仍需每月一次行氣管鏡下清理術(shù)。
視頻5 術(shù)后胸部CT
參考文獻(xiàn)
[1] Korean J Anesthesiol. 2010 Dec; 59 Suppl(Suppl): S33-6.
[2] J Thorac Dis. 2018 May; 10(5): 3070-3077.
[3] Clin Chest Med. 2003 Sep; 24(3): 437-43.