行知在路上，不負(fù)韶華-全科醫(yī)學(xué)科-唐利明
2022-03-23
一、首次相遇是一種緣分，再次相見(jiàn)是一種選擇
與復(fù)旦中山全科相遇是我為數(shù)不多的幸運(yùn)，這是距今7年前的事。曾經(jīng)的我是全科基地一名規(guī)培醫(yī)生，在中山醫(yī)院輪轉(zhuǎn)過(guò)程中我的臨床思維從零到一，理論到臨床實(shí)際運(yùn)用的跨越在此形成。作為青年全科醫(yī)生，孜孜不倦學(xué)習(xí)提高臨床綜合能力是我的本分。畢業(yè)后，我回到家鄉(xiāng)，紅色土地福建龍巖，繼續(xù)從事全科醫(yī)學(xué)工作。在我們龍巖，全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)鮮為人知的專業(yè)，工作3年間，深刻感受到要想讓家鄉(xiāng)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不落后，首先要會(huì)做帶教師資。2021年3月我再次來(lái)到中山全科學(xué)習(xí)，這里是培養(yǎng)全科師資的搖籃，她們教學(xué)規(guī)范、制定標(biāo)準(zhǔn)，我們應(yīng)該向標(biāo)桿看齊。
二、溫故知新，學(xué)以致用
“嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)、團(tuán)結(jié)、奉獻(xiàn)”的院訓(xùn)在入院培訓(xùn)時(shí)再次耳聞，其嚴(yán)作風(fēng)、臨床求實(shí)、團(tuán)結(jié)功難，無(wú)謂奉獻(xiàn)，樸實(shí)用詞讓人更體會(huì)到中山醫(yī)院能成為國(guó)家級(jí)醫(yī)院是有原因的。這些都可循蹤跡地體現(xiàn)在了中山的日常。
全科醫(yī)學(xué)科都是曾經(jīng)熟悉的老師，見(jiàn)面甚是歡喜。第一個(gè)月，我開(kāi)始跟著施文娟老師學(xué)習(xí)，老師還是和往昔一樣帶教無(wú)處不在，思考不曾停歇。就著一位患者血常規(guī)報(bào)告單開(kāi)始臨床教學(xué)，患者血小板低于正常值，我們?cè)撊绾翁幚?，有哪些常?jiàn)疾病以及臨床表現(xiàn)，我們要有什么準(zhǔn)備，如何在患者還沒(méi)有出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)降低危險(xiǎn)發(fā)生的可能性。這曾經(jīng)熟悉的味道，理論到實(shí)踐，所有的臨床鑒別不是空乏而談，而是有臨床發(fā)生可能性。對(duì)臨床的提問(wèn)不再是學(xué)生時(shí)代機(jī)械地提問(wèn)回答，而是具體到每一個(gè)臨床問(wèn)題，不同患者有類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，病因可能不一樣，老師們告訴我們?nèi)绾尉C合分析病情，制定合理治療方案。臨床查房是每日必做之事，床旁教學(xué)是增加臨床經(jīng)驗(yàn)最好的時(shí)機(jī)，發(fā)熱是常見(jiàn)的臨床癥狀，一位術(shù)后第二天出現(xiàn)低熱患者行床邊即時(shí)教學(xué)，我們分析發(fā)熱原因及應(yīng)對(duì)的下一步治療措施，是否需要使用抗生素，是否復(fù)查感染指標(biāo)，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)綜合分析，臨床臨危不懼，給患者以安心，為學(xué)生樹(shù)師表。
到了第二個(gè)月，我來(lái)到特需二部繼續(xù)進(jìn)修學(xué)習(xí)。這個(gè)床位不多的病區(qū)每月要收治120人次的患者，數(shù)十名醫(yī)護(hù)人員齊心協(xié)力工作，病區(qū)干凈整潔，秩序井然，病區(qū)安靜。作為病區(qū)主任，看似柔弱，卻是實(shí)力派的壽涓老師，對(duì)每位患者病情的主要問(wèn)題都泯然于心，責(zé)任心強(qiáng)，對(duì)患者病情沒(méi)有班內(nèi)班外之分，對(duì)于患者每一個(gè)指標(biāo)的變化都敏感，關(guān)注病情變化。臨床上給我們進(jìn)修醫(yī)生鍛煉機(jī)會(huì)，壽老師會(huì)即時(shí)指導(dǎo)、糾錯(cuò)，向我們展示了如何做到恰到好處的教。如果說(shuō)一位醫(yī)生只有磅礴的臨床知識(shí)了然于胸，這是一位平面化的醫(yī)生，我們作為全科醫(yī)生，處理臨床問(wèn)題時(shí)更要有溫情，壽老師做到了。這是我和壽老師一起值班的夜晚。窗外夏夜炎炎，屋內(nèi)寂靜清涼，午夜臨近，我們已理完病區(qū)所有患者病情，這應(yīng)該是安穩(wěn)的一夜，我們的心里卻隱約有一絲愁。護(hù)士報(bào)來(lái)一位小患者頭痛，煩躁不安，我作為值班醫(yī)生了解過(guò)患者病情以及近期藥物使用情況，快步走進(jìn)病房，母親在一旁無(wú)助哭泣，反復(fù)問(wèn)為什么為什么會(huì)這樣，患者抱頭蜷縮在病床翻來(lái)覆去，考慮患者近幾天在大劑量使用糖皮質(zhì)激素，患者白天血壓水平正常，現(xiàn)在可能存在血壓升高，患者頭痛、煩躁不安可能跟此相關(guān)，夜班護(hù)士立馬測(cè)量血壓，血壓已到高血壓3級(jí)。就在我準(zhǔn)備行降壓處理之際，作為二道班壽老師出現(xiàn)在病房，我向她回報(bào)了適才情況，她同意了我的處理辦法，只見(jiàn)這時(shí)候患者更加的不耐煩，加之家屬情緒激動(dòng)，壽老師就像一位媽媽一樣安撫這位易激惹的小患者，患者情緒略有穩(wěn)定。此時(shí)的壽老師不只有安撫，她之前示意我拿來(lái)棉簽、瞳孔燈，她已開(kāi)始神經(jīng)系統(tǒng)查體，安排我叫神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診。這一幕無(wú)聲勝有聲，我覺(jué)得這是最好的教學(xué)，教我如何處理臨床問(wèn)題，它不是冰冷的理論，是有血有肉的人，我們處理問(wèn)題要學(xué)會(huì)多條腿走路，這值得我一輩子學(xué)習(xí)。
我們還有一位病房大管家，龔劍老師，如果有什么詞送給他，我覺(jué)得“超人”合適。工作日，從7點(diǎn)半開(kāi)始工作，中午偶有憩息，到傍晚下班，他都一直在工作。對(duì)工作應(yīng)求都是“可以、好的”，對(duì)我們的疑問(wèn)都是有問(wèn)必答。對(duì)我們這些在病房進(jìn)修醫(yī)生的工作安排、患者的診療計(jì)劃制定、請(qǐng)專家會(huì)診、其他科室的工作協(xié)調(diào)，幾乎都要經(jīng)手，我們私下都說(shuō)不忍心再給龔老師“惹事” 。在班外，如果病房患者有病情變化，值班醫(yī)生在群里提問(wèn)，也是即刻回復(fù)，值班醫(yī)生的心都比較定。龔老師在病房的話，我們會(huì)覺(jué)得有壓艙石了。對(duì)工作敬業(yè)愛(ài)崗、對(duì)教學(xué)言傳身教，如是也。
我們學(xué)習(xí)了足夠多的理論知識(shí)，從書(shū)本到臨床，多次反芻，才得以在臨床上活用，解決實(shí)際問(wèn)題。溫故為知新，學(xué)以致用。
三、對(duì)齊標(biāo)桿，成為合格全科人
我所在的單位，作為閩西唯一三甲醫(yī)院，日趨發(fā)展壯大，我們?nèi)漆t(yī)學(xué)基地是國(guó)家級(jí)培訓(xùn)基地，我們深知要做好全科規(guī)培工作，擁有合格的全科師資必不可少。中山全科的教學(xué)是廣大全科人心中的旗幟。學(xué)習(xí)如何成為一名全科帶教，在臨床中、社區(qū)中、理論中，是我這次進(jìn)修的一項(xiàng)重要內(nèi)容。每周二的全科教學(xué)查房和CBL病例討論，是一場(chǎng)盛宴，參與人數(shù)之多、準(zhǔn)備之充分、要求之嚴(yán)格、討論之熱烈都不足以描述。作為泰斗級(jí)人物，祝墡珠教授必出席，對(duì)全科教學(xué)查房細(xì)微入至的點(diǎn)評(píng)，深入淺出，圍繞每次的教學(xué)查房的重點(diǎn)做點(diǎn)評(píng)，對(duì)不足之處的改進(jìn)。在全科進(jìn)修學(xué)習(xí)過(guò)程中，深刻體會(huì)到做事不能徒有其表，流于形式。記得一次，王健老師作為教學(xué)查房主查老師，查房?jī)?nèi)容是血尿。查房后我們才知道這是位才入院不到24小時(shí)的患者，王健老師的查房?jī)?nèi)容準(zhǔn)備得細(xì)致入微，患者病情演變、各項(xiàng)指標(biāo)變化等她都了然于胸，脫口而出，不得不讓人贊嘆，作為師資這是我們學(xué)習(xí)之處。臨床帶教在帶教過(guò)程中極易忽略全科意識(shí)。教學(xué)查房中，我們的住培醫(yī)生在查體部分欠規(guī)范，王健老師親自手把手演示，講解重點(diǎn)，在理論提問(wèn)部分，深入淺出，循循善誘，查房討論氛圍熱烈。以生動(dòng)立體的形式詮釋全科診療思維、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)及全科職業(yè)精神，幫助全科專業(yè)住院醫(yī)師掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病及急危重癥等相關(guān)疾病的規(guī)范診斷、系統(tǒng)治療和管理能力。指導(dǎo)醫(yī)師結(jié)合案例，通過(guò)教學(xué)查房規(guī)范全科專業(yè)住院醫(yī)師的系統(tǒng)性診療思維和臨床操作技能，同時(shí)提高全科教學(xué)水平和全科臨床工作能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。有一點(diǎn)特別體現(xiàn)了中山人求實(shí)精神，全科規(guī)培大綱里的一句話不是躺在紙上的一句文字。有基層全科醫(yī)生參與教學(xué)查房，這一點(diǎn)我們卻難以做到，通過(guò)全科教學(xué)查房與來(lái)自基層實(shí)踐基地全科師資上下互動(dòng)，規(guī)范和創(chuàng)新全科住培基地的全科教學(xué)工作。
教學(xué)查房，不是機(jī)械地理論教學(xué)，而是真情切意的臨床帶教。顧杰老師一次教學(xué)查房讓我頗受感動(dòng)，在一項(xiàng)涉及患者隱私的問(wèn)診中，他等我們都離開(kāi)了病房，他關(guān)起房門(mén)，獨(dú)自問(wèn)了患者情況。如果我是患者，我會(huì)深受感動(dòng)，這真的在照顧“人”！曾有人討論說(shuō)全科就是做人文關(guān)懷而已，解決不了實(shí)際問(wèn)題。我只想說(shuō)，以人為本的人文關(guān)懷只是我們其中一面，不只穿行在我們教學(xué)查房中，已經(jīng)體現(xiàn)在很多臨床滴點(diǎn)中。
在進(jìn)修后期，我選在周五跟“超人”龔劍老師去社區(qū)學(xué)習(xí)帶教。說(shuō)句題外話，這兩家社區(qū)真遠(yuǎn)。早上7點(diǎn)半出發(fā)，9點(diǎn)到社區(qū)，龔老師立馬開(kāi)始了一天的社區(qū)帶教工作，患者從基層預(yù)約，有初診患者、復(fù)診患者和出院后隨診患者，擺在我們面前都是真實(shí)的病例。為達(dá)到最佳全科教學(xué)效果，跟診醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師能提前知曉，做好準(zhǔn)備。對(duì)于住院醫(yī)師獨(dú)立接診患者主要內(nèi)容有:接診全科專業(yè)住院醫(yī)師洗手、自我介紹、 向患者說(shuō)明就診流程及問(wèn)病史，針對(duì)性體格檢查。同時(shí)，指導(dǎo)醫(yī)師及其他觀摩者觀察全科專業(yè)住院醫(yī)師接診。在接診結(jié)束后，全科專業(yè)住院醫(yī)師匯報(bào)及分析，全科專業(yè)住院醫(yī)師在評(píng)估診室匯報(bào)病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，給出診斷及處理意見(jiàn)。指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng)。通過(guò)病史匯報(bào)，提高全科專業(yè)住院醫(yī)師提煉歸納病史及整合分析信息的能力。指導(dǎo)醫(yī)師與全科專業(yè)住院醫(yī)師在全科診室與患者進(jìn)行病史核實(shí)、補(bǔ)充問(wèn)診和示范性查體,做出診斷和進(jìn)一步處理方案,解答患者問(wèn)題并進(jìn)行針對(duì)性健康教育,預(yù)約隨訪時(shí)間。指導(dǎo)全科專業(yè)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)SOAP 病歷,并審核醫(yī)療文書(shū)、處置單、處方， 簽字后送患者離開(kāi)診室。最后，指導(dǎo)醫(yī)師與全科專業(yè)住院醫(yī)師一起討論并總結(jié),包括接診要點(diǎn)及技巧、相關(guān)疾病的鑒別診斷分析、進(jìn)一步學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn),并按要求后續(xù)完成反思性病歷。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)全科專業(yè)住院醫(yī)師的基本理論、基本技能、全科臨床思維能力、醫(yī)學(xué)人文方面的優(yōu) 點(diǎn)和問(wèn)題。對(duì)全科專業(yè)住院醫(yī)師的點(diǎn)評(píng)應(yīng)具體，并提出切實(shí)可行的改進(jìn)建議。在這一過(guò)程中，龔老師身體力行地闡述在社區(qū)教學(xué)門(mén)診帶教中對(duì)于慢性病患者需評(píng)估后給出診療建議，合并多種慢性病需要綜合評(píng)估指導(dǎo)用藥，以癥狀學(xué)為主要表現(xiàn)者需排除危急重癥為其指定具體診療計(jì)劃明確診斷，并追蹤結(jié)果。
新時(shí)代，新挑戰(zhàn)，全科人擁有亞專長(zhǎng)
對(duì)健康的追求絕不僅僅限于醫(yī)療治病。在我的工作中經(jīng)常遇到一些逛醫(yī)、渾身不適卻查不出原因的患者，他們得的是什么病呢？需要根據(jù)自身工作需求我選擇到醫(yī)學(xué)心理科開(kāi)始第二階段的進(jìn)修學(xué)習(xí)。我到了劉文娟老師門(mén)診跟診學(xué)習(xí)。劉老師是一位果斷的老師。看病擅長(zhǎng)抓主線,快速的找到病人的主要矛盾、及時(shí)出手給予診斷和治療方案,隨訪過(guò)程中能及時(shí)減停藥物,盡可能減少藥物對(duì)患者的長(zhǎng)期影響。對(duì)該交代的問(wèn)題會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào),對(duì)于患者的疑問(wèn)會(huì)精簡(jiǎn)且明確的回答,包括患者反復(fù)提問(wèn)同一個(gè)問(wèn)題,她都會(huì)耐心的回答,從不與病人發(fā)火。劉老師還會(huì)經(jīng)常結(jié)合患者病情講解理論知識(shí)，與我“討論”為什么要這么處理、強(qiáng)調(diào)要點(diǎn),啟發(fā)我的思路并指導(dǎo)我閱讀學(xué)習(xí)相關(guān)書(shū)籍和指南,讓我深刻的學(xué)習(xí)并理解問(wèn)題,能透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)。在半年的門(mén)診學(xué)習(xí)后，對(duì)曾經(jīng)渾身不適卻查不出原因的患者我心里已經(jīng)知道他們生什么病了，我有了診治信心，由衷的感謝劉老師的指導(dǎo)!
感謝這一年進(jìn)修學(xué)習(xí)中老師們對(duì)我的各種幫助、照顧，對(duì)我不完美工作的寬容，祝愿老師們所求皆所愿，所行化坦途，多喜樂(lè)，長(zhǎng)安寧。